Invaginación (Intususcepción) INT. MED. Gian-Franco Romero Pajuelo

Embriología 4ª semana de gestación. El endodermo origina la capa epitelial. El mesodermo que rodea al endodermo origina el tejido conjuntivo muscular. El duodeno proviene del Intestino Anterior. El Intestino Delgado proviene del Intestino Medio, así como el colon derecho y los 2/3 proximales del Colon Transverso.

Embriología A la quinta semana se hernia el intestino medio. Posee una rama craneal y otra caudal. Craneal a la porción distal del duodeno, yeyuno e íleon proximal. La caudal en porción distal del íleon, colon derecho y 2/3 proximales de colon transverso. De la unión de craneal y caudal nace el conducto vitelino. Si persiste (2%) se convierte ene l divertículo de Meckel.

Embriología A la 10ª semana, el intestino retorna a la cavidad. Después de 270º de rotación, el yeyuno proximal queda a la izquierda. El ciego a la derecha, primero en el cuadrante superior derecho y finalmente en el cuadrante inferior derecho.

Embriología El intestino delgado primitivo esta revestido de células cuboidales hacia la 9ª semana. Empieza a formar vellosidades desde craneal hasta caudal. Las criptas aparecen a las 12ª semana Las criptas son el lugar para renovación y proliferación celular. Se diferencia en los 4 tipos. Enterocitos absortivos, que son el 95%, células calififormes de células de Paneth y células Enterodendocrinas, toda la renovacióno, ocurre en menos de 1 semana.

Anatomía macroscópica Desde el píloro hasta el ciego 270 – 290 cm. Duodeno 20cm, yeyuno cm, Íleon de 150 – 160cm. El yeyuno comienza en el ligamento de Treitz. Yeyuno 2/5 proximales, Íleon 3/5 distales. La mucosa del intestino delgado se caracteriza por válvulas

Anatomía macroscópica Generosa irrigación vascular y linfática e inervación que le llega a través del mesenterio. La Arteria mesentérica superior irriga todo el Intestino Delgado, colon ascendente y transverso. La inervación es simpática y parasimpática, derivada del ganglio celíaco y modifica secreción, motilidad y las fases de la actividad intestinal. El dolor esta mediado por fibras diferentes viscerales.

Anatomía macroscópica La red linfática se descubre en los depósitos principales que son las Placas de Peyer. La linfa es drenada a los ganglios a través de la pared a una serie de ganglios adyacentes al intestino situados en el mesenterio.

Anatomía microscópica Serosa, muscular propia, submucosa y mucosa. La serosa son células mesoteliales. Muscular propia está formada por 2 capas de musculo liso, el plexo mientérico (Auerbach) se interpone entre las capas. La submucosa es un estrato de tejido fibroelástica que contiene vasos sanguíneos y nervios, componente mas fuerte de la pared intestinal.

Anatomía microscópica La mucosa son 3 capas: – Muscular de la mucosa. – Lamina propia. – Capa epitelial. La muscular de la mucosa separa la mucosa de la submucosa. La lamina propia es una capa de tejido conjuntivo entre células epiteliales y muscularis mucosa que contiene células plasmáticas, linfocitos, mastocitos, eosinófilos, macrófagos, fibroblastos, células de musculo liso y tejido conjuntivo no celular.

Anatomía microscópica La lamina propia, la base sobre la que asientan las células epiteliales, cumple una misión protectora para el intestino. Tiene gran cantidad que protege al intestino de los microorganismos que penetran en el epitelio subyacente. La capa epitelial es una lámina continua de células epiteliales que cubre las vellosidades y reviste las criptas.

Anatomía microscópica Las funciones básicas del epitelio velloso son DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN. La CAPA MUCOSA contiene 4 grandes tipos celulares. – Células caliciformes secretan moco. – Células de Paneth, Lisozima y TNF. – Enterocitos absortivos. – Células neuroendocrinas, 10 poblaciones distintas productoras de hormonas gastrointestinales.

Introducción La Intususcepción es una causa frecuente de Obstrucción Intestinal en lactantes y preescolares Paul Barbette 1871 Jonathan Hutchinson 1876 Harald Hirchsprung 1959 Mark M. Ravitch

La Intususcepción es la invaginación de una porción del Intestino en sí mismo. La porción proximal del Intestino es traccionada hacia el intestino distal por la actividad peristáltica. El Mesenterio del Intestino proximal también es traccionado hacia el intestino distal y angulado y comprimido, ocasionando obstrucción venosa y edema de la pared intestinal. Si no se trata, este edema originará obstrucción arterial y gangrena de la pared intestinal proximal. PATOGENIAPATOGENIA

Etiología

Ubicación La mayor parte de los casos son ileocólicas, empezando cerca de la válvula ileocecal, con el íleon distal traccionado hacia el colon proximal. Con menor frecuencia se puede presentar intususcepción ileoileal y colocólica.

Incidencia La Intususcepción se presenta más comúnmente durante el primer año de vida. La mayor incidencia ocurre en lactantes entre los 5 y los 10 meses de edad, con un predominio masculino. La incidencia varía de 1.5 a 4 casos por 1000 Nacimientos Vivos.

CUADROCLÍNICOCUADROCLÍNICO El paciente típico con una intususcepción es un lactante robusto, sano, que súbitamente empieza a gritar y lleva las piernas hacia el abdomen. Los ataques ocurren cada 10 a 15 minutos y son bastante dramáticos. En forma temprana, el lactante puede expulsar heces normales. Por último, los padres notan heces mucoides, pequeñas y rojas oscuras, con frecuencia descritas como “Jalea de Grosella”.

Heces con aspecto de “Jalea de Grosella”

Cuadro Clínico El vómito se puede presentar de manera temprana y generalmente consiste en alimentos no digeridos. Al continuar los ataques, el vómito se hace bilioso. Algunos niños se vuelven muy letárgicos entre los ataques y aparecer somnolientos.

Examen Físico Generalmente, los signos vitales del niño son normales en la evolución temprana de la enfermedad. Durante los episodios de dolor se pueden escuchar ruidos hiperperistálticos. Se puede palpar una masa abdominal en forma de salchicha. La punta de la Intususcepción así como el moco teñido de sangre se pueden detectar en el examen rectal.

Examen Físico Si el proceso obstructivo ha sido prolongado se presenta deshidratación y bacteriemia, ocasionando taquicardia y fiebre. Ocasionalmente el niño puede presentar shock hipovolémico.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICO S

Radiografía Las radiografías de Abdomen en posición supina y erecta pueden mostrar un patrón de gas inespecífico, un cuadrante inferior derecho sin gas o un hallazgo consistente con obstrucción intestinal, es decir, asas dilatadas de intestino o niveles hidroaéreos. Radiografía de Abdomen de un paciente con Intususcepción. Nótese el cuadrante inferior derecho sin aire y las asas intestinales dilatadas.

Ultrasonografía El examen ultrasonográfico del Abdomen se utiliza en algunos centros médicos para valorar la posible presencia de Intususcepción. El patrón ultrasonográfico de la intususcepción fue reportado por primera vez en 1977, desde entonces numerosos estudios han descrito los hallazgos característicos de una lesión en “Tiro al blanco” y un signo de “Seudoriñón”.

Ultrasonografía La lesión en “Tiro al blanco” se observa en cortes transversos y consiste en dos anillos de baja ecogenicidad separados por un anillo hiperecoico. El signo del “Seudoriñón” se observa en el corte longitudinal y aparece como capas hipoecoicas e hiperecoicas sobrepuestas. Ultrasonograma que muestra el signo del “Seudoriñón” observado en la intususcepción en el corte longitudinal

Enema de Bario El Enema con bario es el elemento principal del diagnóstico en la mayor parte de los centros médicos, se han informado pocas complicaciones, siempre y cuando se sigan ciertos lineamientos. Un signo de “Resorte Enrollado” es diagnóstico de Intususcepción. Enema de Bario que demuestra el Signo clásico del “Resorte Enrollado”