Taller de casos clínicos HAS y DM Presenta: IP Nancy E. García Gómez Coordinan: Dr. Federico Rodríguez Weber Dr. Eduardo Bonnin Erales

CASOS CLÍNICOS DE HAS

Caso No 1 Paciente de 69 años de edad con antecedentes de HAS desde hace 8 años sin apego al tratamiento. Consulta el día de hoy por cefalea de predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios días acompañado de sensación de inestabilidad (vértigo). A la toma de signos vitales: FC 74, FR 20, TA: 170/85, T° 37.6 °C.

¿Qué espera encontrar en el examen de fondo de ojo? Es muy frecuente encontrar alteraciones retinianas de grado 1 y 2 como marcadores de lesión de órgano, pero se ha puesto en duda la utilidad de estos grados más leves para valorar el pronóstico. ¿Qué espera encontrar en el examen de fondo de ojo?

El objetivo de TA es un valor < 140 mm Hg y los fármacos de primera línea son los diurético o antagonista del calcio dihidropiridínico ¿Cuáles serían las metas de tratamiento? ¿Qué medicamento es de elección para HA sistólica?

Caso NO 2 Varón de 25 años de edad, que acude por primera vez a consulta. Sin antecedentes de interés. A la EF buen estado general, TA de 178/102 mmHg, FC 84 lpm. La auscultación cardiopulmonar es normal, se evidencia dolor a la palpación superficial en hipocondrio izquierdo, Giordano izquierdo positivo, resto sin alteraciones.

¿Qué diagnóstico sospecha? ¿Qué causas posibles existen? Evaluación sistemática Evaluación Recomendada Evaluación ampliada Determinación de renina y aldosterona Determinación de corticoides Determinación de catecolaminas TC RM HA secundaria Enfermedades del parénquima renal Hipertensión vasculorrenal Feocromocitoma Aldosteronismo primario Síndrome de Cushing Coartación aórtica Hipertensión inducida por sustancias ¿Qué diagnóstico sospecha? ¿Qué causas posibles existen? ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete solicitaría?

Caso No 3 Paciente masculino de 57 años a quien se le detecta HAS en una revisión de rutina, hallazgo de TA 175/105. Buen estado general, IMC 35, resto sin alteraciones. Se solicitan laboratoriales encontrándose función renal y hepática normales, perfil de lípidos: Colesterol total 270 mg/dl, Triglicéridos 150 mg/dl, HDL- 60 mg/dl, LDL 180  mg/d.

ESC: Hipertensión de grado II ¿Qué grado de HAS tiene la paciente? JNC-7: HTA Estadio II ESC: Hipertensión de grado II ¿Qué grado de HAS tiene la paciente? ¿Cuáles son los factores de riesgo modificables y no modificables? ¿Cuáles son los factores de riesgo de ese perfil de lípidos? ¿Con qué medicamento se podría reducir el factor de riesgo? Modificables: IMC>30, dislipidemia No modificables: Sexo, Edad Reducción de peso 7-10% en 6-12 meses (reducción de 500-1.000 cal/día) ARA II IECA Antagonista de CA dihidropiridínico y no dihidropiridínico Estatinas (Col total 190 mg/dl y cLDL 115 mg/dl) CT < 190 mg/dl cLDL > 115 mg/dl cHDL: varones, < 40 mg/dl; mujeres, <46 mg/d TG > 150 mg/dl

Caso No 4 Masculino de 66 años que acude a consulta por presentar disnea de medianos esfuerzos en los últimos 3 meses, acompañada de palpitaciones. IMC 30, FC 85 lpm, TA 160/95. Buen estado general, sin IY, ruidos cardíacos rítmicos, murmullo vesicular conservado, abdomen sin compromiso, extremidades con ligero edema maleolar. Se realizan los siguientes estudios: Glucemia 137 mg/dl, Hb A1c de 8.5%. Rx de tórax: Ligera cardiomegalia por crecimiento de cavidades izquierdas.

QS (BUN, urea, Crea, ácido úrico) Concentraciones séricas de Cistatina C EGO (proteinuria y microalbuminuria) ¿Cómo monitorizaría el daño renal? ¿Qué dato clínico podría apoyar el origen del daño renal? Retinopatía hipertensiva Retinopatía diabética

¿Qué medicamentos serían los más indicados para el tratamiento? Objetivo de tratamiento en DM debe ser TA < 130/80 mmHg Fármaco de primera línea son IECA ARA II * Betabloqueadores * Diuréticos tiazídicos * Bloqueadores del receptor de aldosterona ¿Qué medicamentos serían los más indicados para el tratamiento?

CASOS CLÍNICOS DE DM

Caso no 1 Masculino 58 años, diagnosticado hace 3 años con DM tipo 2, sin recibir tratamiento y negándose al diagnóstico. Peso: 90; Talla: 1.60; IMC: 35; P. abdominal: 112 cm. Enviado por su médico de empresa con los siguiente estudios: Glucosa: 186 mg/dl Hb A1c 7.5%. Crea: 0.8 mg/dl Urea: 36 mg/dl A. úrico: 9.3 mg/dl Colesterol: 283 mg/dl Triglicéridos: 361 mg/dl.

¿Cuáles serían sus recomendaciones para este paciente? Alimentación IMC> 35: Dieta hipocalórica entre 1.000 y 1.500 kcal IMC 19-25: Dieta normocalórica IMC< 19: Insulina + dieta normocalórica Uso de alimentos “dietéticos” Edulcorantes Leche dietética Modificación de comorbilidades Hipercolesterolemia: Reducir ingesta de grasas animales Hipertrigliceridemia: Reducción de carbohidratos Hipertensos: Reducir ingesta de sal a 4 g IRC: Disminuir proteínas 0.3-0.8 g/kg Ejercicio físico Aeróbico Fijar metas a corto, mediano y largo plazo Hábitos saludables Suspender alcohol y tabaco ¿Cuáles serían sus recomendaciones para este paciente?

¿Cuál es la recomendación dietética y el plan nutricional de esta paciente? ¿Cuál es el IMC meta de un paciente diabético? ¿Cuánto espera que disminuya la HbA1c con estas recomendaciones? Se estima que con el tratamiento no farmacológico disminuye la Hb A1c 1%

Caso no 2 Femenino de 50 años, sin antecedentes de importancia, que consulta por presencia de leucorrea vaginal espesa, no fétida, no pruriginosa, recurrente. En el examen físico se constata peso de 98 kg, talla 1.70, IMC 34, perímetro de cintura de 102 cm, TA 140/90 mmHg, glucemia capilar de 270 mg/dL.

Se estima que con el tratamiento farmacológico disminuye la Hb A1c 2% METFORMINA ADO de primera línea en todas las personas con DM tipo 2 y en particular en las que tienen sobrepeso (IMC 27 kg/m2) Otros fármacos Iniciar de 3-6 meses si no hay control iniciar combinación: Sulfonilureas Tiazolidinedionas aumentan de peso Inhibidores DPP-4 Insulina En la persona que tenga una glucemia igual o superior a 270 mg/dl se recomienda iniciar tratamiento con insulina (HB A1c 9%) ¿Qué abordaje diagnóstico tendría con tendría con esta paciente? ¿Qué medicamento iniciaría? ¿Cuánto disminuye la Hb A1c com el tx farmacológico? Se estima que con el tratamiento farmacológico disminuye la Hb A1c 2%

¿Qué es el efecto incretina? ¿Cuál es el mecanismo de acción de los inhibidores DPP-4?

Caso No 3 Paciente masculino de 60 años, con dx desde hace 30 años tx con metformina y glibenclamida, que acude a consulta de rutina, donde se realizan los siguientes estudios: Glucosa 350 mg/dl HbA1c de 8.5% Cuantificación de péptido C en 1.0 ng/ml.

Inicio de insulinoterapia Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados y (HbA1c) Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso Tendencia a la cetosis IRC e Insuficiencia hepática Inicio de insulinoterapia ¿Qué indicaciones existen para iniciar terapia con insulina? ¿Cuál es la indicación para iniciar insulinización temprana? Se estima que con el tratamiento con insulina se debe iniciar si el tratamiento con ADO ha fallado por 6 meses

¿Cómo inicia la insulinoterapia ¿Cómo inicia la insulinoterapia? ¿Qué criterio se utiliza para iniciar insulinoterapia posprandial?

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