Cáncer Cervicouterino IP Pamela Orozco Olguín Dr. Rodrigo Gómez R4GO Dr. Ignacio Lara-Barragan/Dra. Claudia Cordova

EPIDEMIOLOGÍA 2° causa de mortalidad femenina por cáncer en todo el mundo, con unas 300.00 muertes al año. El 80% países en vías de desarrollo Cerca de 500 000 casos nuevos se presentan cada año. John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

En México, anualmente se registran 4,000 muertes. En México, en el año 2002, esta enfermedad fue la 1° causa de muerte entre las mujeres mexicanas con cáncer. En México, anualmente se registran 4,000 muertes. Mas frecuente entre los 40 y 50 años de edad. John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

Factores de Riesgo Infección VPH Papanicolaou anormal. Los serotipos + oncogénicos VPH son: 16,18. Más común en mujeres jóvenes sexualmente activas, de 18 a 30 años de edad. El CaCu es más común después de los 35 años, infección a temprana edad y progresión lenta a cáncer. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero

DEFINICIONES HIPERTROFIA: + del tamaño de un órgano o tejido por + del tamaño celular y de su función. HIPERPLASIA: + en el número de células de un órgano o tejido John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

 PROCESO NEOPLASICO PRECOZ METAPLASIA: Alteración reversible en la que un tipo celular maduro es sustituido por otro DISPLASIA: Alteración en la maduración de las células  Crecimiento de células inmaduras, con una disminución correspondiente del número y de la localización de células maduras.  PROCESO NEOPLASICO PRECOZ John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

EPITELIO CERVICAL ECTOCERVIX Epitelio plano poliestratificado o escamoso. ENDOCERVIX Epitelio cilíndrico. UNION ESCAMO-COLUMNAR Orificio cervical externo, es donde suelen iniciarse las lesiones precancerosas. John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

METAPLASIA Proceso adaptativo ante condiciones ambientales. a) Irritación b) Substancias químicas c) Estrógenos d) Déficit de Vitamina A. Reversible si cambian las condiciones que la producen. La + frecuente es la metaplasia escamosa Reemplazo del epitelio cilíndrico endocervical  epitelio escamoso estratificado de características (maduración y diferenciación) absolutamente normales. John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

ECTOPIA O ERITROPLASIA Es la presencia de epitelio cilíndrico por debajo del O.C.E, visible desde la vagina, quedando en contacto con vaginal. Asintomáticas Leucorrea Hemorragia postcoital. DX: Visualizando por colposcopia. + frecuente en pacientes con anticoncepción hormonal. John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

Virus del Papiloma Humano El 99,8% de los casos de cáncer de cuello uterino se deben a tipos específicos del virus del papiloma humano (VPH) transmitido por vía sexual. «La infección es un requisito necesario para el desarrollo de esta enfermedad» John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

70% 25%

DISPLASIA CERVICAL Y CARCINOMA IN SITU Exocérvix Invasión por tejido endocervix Unión escamocolumnar Reepitelización Alteración de las células que lo constituyen DISPLASIA Epitelio poliestratificado con alteraciones en diferenciación que no llegan a carcinoma in situ Infección por VPH

CLASIFICACIÓN NIC I NIC II NIC III Displasia leve. Anomalías nucleares y mitosis poco intensas. Afecta al 1/3 basal del epitelio. NIC II Displasia moderada. Anomalías nucleares más importantes. Afecta a los 2/3 basales NIC III Displasia grave o carcinoma in situ. Importantes alteraciones nucleares, con importantes mitosis. No hay maduración ni diferenciación celular

Cáncer cérvicouterino (CaCu) Es una mutación celular de la unión escamocolumnar en el epitelio del cuello uterino. Se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolución Displasia Leve Displasia Moderada Displasia Severa Cáncer in situ Microinvasor Invasor Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero

TIPOS HISTOLOGICOS EXOCERVIX Casi el 90% de los carcinomas de cuello son del tipo epidermoide: Carcinoma de células grandes queratinizado Carcinoma de células grandes no queratinizado. ENDOCERVIX: Adenocarcinoma, actualmente la frecuencia oscila alrededor del 10-15%, aunque va en aumento. John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

CUADRO CLINICO ETAPA TEMPRANA Asintomática. ETAPAS TARDIAS Metrorragia Leucorrea (seroso, purulento o mucoso) Flujo «agua de lavar carne». Dolor pélvico, disuria, hematuria, rectorragia, estreñimiento, fístulas, hidronefrosis con insuficiencia renal. John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

DIAGNOSTICO Papanicolau (citología cervicovaginal)  Método + efectivo en el cribado del cáncer cervical. Doble toma de células del tracto  Sospechar existencia de displasias antes de invasión del estroma por células neoplásicas. Tiene una baja sensibilidad (50-60%), y un alto porcentaje de falsos negativos que puede llegar al 30%.

INDICACIONES TODAS las mujeres desde el inicio de relaciones sexuales o desde los 18 años Anual durante 3 años consecutivos, si los resultados son negativos Se repetirá la citología cada 2-3 años sin factores de riesgo Anualmente si existen dichos factores de riesgo, hasta los 65-70 años. Su uso ha reducido las muertes por cáncer de cérvix en más del 50%. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero

Determinación del VPH Determina infección del virus. VHP 16 VPH 6 VPH 11 Determina infección del virus. Es muy sensible y poco específica. Sólo se aplica en aquellas pacientes que ya presentan algún tipo de lesión (ASCUS o displasia) Determinar genotipo de VPH  riesgo oncogénico. Puede realizarse en citologías líquidas y biopsias. John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664

Diseminación Las vías de diseminación del carcinoma invasivo pueden ser: Extensión directa: Vagina o lateralmente por contigüidad Vía linfática Vía sanguínea: mets pulmonares 5% enfermedad avanzadas. «pelvis congelada» Invasion de todo el espacio paracervical o parametrial. TAC o RMN  Para el estudio de extensión

CTO Ginercologia 2007

CTO Ginercologia 2007

Colposcopia visión directa con lupa binocular de 10-20 aumentos Citología positiva Colposcopia visión directa con lupa binocular de 10-20 aumentos Visión c/ filtro verde y Ac acético al 3% SI tiñen de blanco las lesiones sospechosas Test schiller: Tinción con sol yodada de lugol  NO captan son sospechosas de malignidad. Biopsiar lesiones acetoblancas o yodonegativas Decidir tratamiento

TRATAMIENTO Quirúrgico Radioterapia Braquiterapia Quimioterapia

Tratamiento por Estadios ESTADIO IA Histerectomía total simple / Conización ESTADIO IB y IIA Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. ESTADIO IIB La cirugía no es curativa, el tx con radioterapia ESTADIO III Radioterapia externa y braquiterapia. ESTADIO IV Radioterapia/ Quimioterapia  Diseminado

Histerectomía radical Histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs Tratamiento Se extirpa la «totalidad» del útero: cuerpo y cérvix Histerectomía total Añade a la total la extirpación de un manguito vaginal. Histerectomía radical Incluye linfadenectomía pélvica de cadenas ilíacas primitiva, externa, interna y de la fosa obturatriz. Histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs

TIPOS DE HISTERECTOMIA

Radioterapia combinada: Externa Braquiterapia (intravaginal) Estadios iniciales. Quimioterapia Estadios III y IV, mets a distancia. La quimioterapia neoadyuvante (previa a cirugía o radioterapia) Aumenta las tasas de supervivencia. Los fármacos más usados son: Cisplatino 5-fluoracilo Bleomicina ifosfamida. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero

PREVENCION Tetravalente La vacuna tiene alrededor de 95 a 100% de efectividad contra el VPH tipo 6, 11, 16 y 18. El FDA aprobó la vacuna en niñas y mujeres con edades entre los 9 y 26 años. Es preferible vacunarse antes de comenzar cualquier actividad sexual. P. Alonso, E. Lazcano, M. Hernandez, Cancer Cervicouterino: Diagnostico, Prevencion y Control, 2° edición, Noviembre 2005, Editorial Panamericana

Esquema de Vacunación 3 dosis IM  0.5ml c/u 0 meses  2 meses  6 meses IMPORTANTE Continuidad en el seguimiento y administracion de la pauta completa de vacunacion P. Alonso, E. Lazcano, M. Hernandez, Cancer Cervicouterino: Diagnostico, Prevencion y Control, 2° edición, Noviembre 2005, Editorial Panamericana pags.

1° Protege frente a los tipos virales 16 y 18 2°Podrian no beneficiarse por completo 3° Solo quedara protegida frente a los otros tipo de VPH La probabilidad de estar infectada por los 4 tipos es prácticamente nula. P. Alonso, E. Lazcano, M. Hernandez, Cancer Cervicouterino: Diagnostico, Prevencion y Control, 2° edición, Noviembre 2005, Editorial Panamericana

Recomendaciones Embarazo: No mostraron ningún problema de seguridad, preferible hasta el termino del embarazo Lactancia: Puede ser administrada en lactancia Fiebre: No en enfermedad aguda grave que curse fiebre, fiebre de pocos grados no es contraindicación. Inmunosupresión: Pueden no responder a la vacuna P. Alonso, E. Lazcano, M. Hernandez, Cancer Cervicouterino: Diagnostico, Prevencion y Control, 2° edición, Noviembre 2005, Editorial Panamericana

BIBLIOGRAFIA John G. Schorge, MD, Joseph I Shaffer, MD, Williams Ginecologia 2009, Editorial McGraw – Hill 1° Edicion. Pag 646 - 664 Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 2009; 189:12-9. P. Alonso, E. Lazcano, M. Hernandez, Cancer Cervicouterino: Diagnostico, Prevencion y Control, 2° edición, Noviembre 2005, Editorial Panamericana pags. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero CTO Ginercologia 2007, Editorial McGrawHill