Esterilidad, infertilidad y Endometriosis MIP Ana Paola Barroeta Gómez Martes 4 de Agosto, 2009 Esterilidad, infertilidad y Endometriosis

Esterilidad Imposibilidad de lograr un embarazo. Primaria  Nunca se ha embarazado Secundaria Se ha embarazado, ahora no

Infertilidad Imposibilidad de llevar a término un embarazo. Primaria  Nunca han llegado a término, o no están vivos Secundaria Ha tenido embarazos a término con hijos vivos, ahora no

infertilidad Incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes, sin utilizar MPF. Afecta 1 de cada 6 parejas. Tendencia de aumento por: Posponer embarazos en edades avanzadas Uso de métodos anticonceptivos Aumento en la incidencia de ETS Dietas, ejercicios extenuantes Exposición a tóxicos ambientales Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. Ginecol Obstet Mex 2005;73:360-4

OMS Causas principales de infertilidad: Otros autores: Factor tubario, incluida la endometriosis 42% Trastornos ovulatorios 33%. Otros autores: Factor pélvico q incluye enfermedad tubaria y endometriosis 30 y 40% Factor masculino (anormalidades primarias en producción espermática) 40% Factor cervical 5-10% Indeterminada 5% Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. Ginecol Obstet Mex 2005;73:360-4

En México: Estudio descriptivo, observacional, indagatorio situacional y retrospectivo en Hospital Juárez Resultados: Factor endocrino-ovárico (82.7%) Factor cervical (80%) Factor masculino(38%) Factor tuboperitoneal (29%). Causa multifactorial. 31.8% embarazos logrados Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. Ginecol Obstet Mex 2005;73:360-4

Abordaje Historia clínica completa Antecedentes heredo familiares Antecedentes personales patológicos Enf preexistentes, DM, autoinmunes, endometriosis, cirugías previas, legrados, etc. Parotiditis, traumatismos, hernias

Abordaje AGO’s: menarca, hirsutism, sinusorragia, dispareunia, infecciónes, EPI, endometriosis, alteraciones de la ovulación, abortos, embarazos. Énfasis en el ritmo coital y prácticas sexuales, métodos de PF, etc. Tiempo sin método de PF, con actividad sexual regular, pareja estable y sin otro agravante.

Factores para determinar infertilidad 1.- FACTOR CERVICO VAGINAL Cultivo de exudado cervico vaginal convencional, y buscar Mycoplasma, Ureaplasma y Chlamydia Citología cervico vaginal Ruiz Anguas, Julián. Variables determinantes del éxito en la reproducción asistida. Ginecol Obstet Mex 2005;73:137-44

Factores para determinar infertilidad 2.- FACTOR UTERINO Ultrasonido pélvico, endovaginal Histerosonografía Biopsia de endometrio Histeroscopía Histerosalpingografía Laparoscopía

Factores para determinar infertilidad 3.- FACTOR TUBO PERITONEAL  factor tubario Histerosalpingografía: se inyecta medio de contraste hidrosoluble por el cérvix, se pinta cavidad hasta la trompa (permeabilidad). Se realiza después de obtener cultivos negativos. Histerosalpingoscopía Laparoscopía

Factores para determinar infertilidad 4.- FACTOR ENDOCRINO OVARICO Perfil ginecológico FSH, LH, E2 día 3 a 5 del ciclo menstrual PRL, TSH y P4 día 21 a 23 del ciclo menstrual Ocasionalmente PRL seriada

Factores para determinar infertilidad 5.-  FACTOR MASCULINO: 40% causas de infertilidad. Espermocultivo Espermatobioscopía Directa  infección = tx. Se deberán repetir 3 veces c/2 sem cuando se reporta anormal Si en 3 tomas consecutivas con 2 semanas de diferencia entre cada una sale mal el hombre es el problema. Si una sale bien, es SANO.

5.- Factor Masculino Historia de infecciones. Embarazos de parejas previas Hijos extramaritales. La aspiración percutánea de epidídimo (PESA) o la biopsia testicular (TESE), junto con la ICSI, son una respuesta al varón azoospérmico que sólo tenía la opción de recurrir al banco de semen. Hernández Ayup, Samuel. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides: realidad reproductiva en la pareja con esterilidad. Ginecol Obstet Mex 2005;73:69-75

El 80% de las alteraciones se diagnostican con estos estudios Vigencia de 3 meses Además estudios básicos: BH, EGO, QS, VDRL, VIH, grupo sanguíneo y Rh, etc. 20 % sin diagnóstico: Factor no identificado o desconocido

Factor inmunológico Factor no identificado dentro del 20% pensar en: -anticuerpos contra espermatozoides. Endometriosis: tubas sin movimiento (laparoscopía)

Métodos de Reproducción Asistida Inducción controlada de la ovulación Inseminación artificial conyugal (IAC) Inseminación artificia con semen de donante (IAD) Fecundación in vitro (FIV) Donación de ovocitos y embriones Congelación de ovocitos y embriones Diagnóstico genético preimplantacional (DGP)

Métodos de Reproducción asistida Inseminación artificial  semen del sujeto  capacita  por una cánula se inyecta el esperma directo a la cavidad uterina. GIFT  (Transferencia Intratubaria de Gametos). Se pasa directamente a las tubas. ZIFT  (Inyección Intratubaria del Cigoto). Implantación directa.

FIVTE  (Fertilización In-Vitro y Transferencia de Embriones.) ICSI  (Inyección Intracitoplasmática de Gametos). Se inyecta espermas

Esterilidad Inexplicable Falla para concebir posterior a 1 año de actividad sexual regular. Esterilidad se asocia con endometriosis Disminución en el crec. folicular. Diminución pico LH HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo. Esterilidad inexplicable: Evaluación médica-terapéutica. Perinatol Reprod Hum. 2007. 21. 151-154

HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo. Esterilidad inexplicable: Evaluación médica-terapéutica. Perinatol Reprod Hum. 2007. 21. 151-154

endometriosis

Endometriosis Enfermedad carecterizada por la existencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, (peritoneo y órganos adyacentes).

10% de las mujeres en edad reproductiva 20 y 40% de las que presentan problemas de fertilidad.

Etiología Teoría de Sampson: Esta teoría explica que el flujo sanguíneo menstrual se "retorne" causando que algo de este flujo se regrese en esa dirección. Este proceso causa que la sangre conteniendo tejido endometrial se fije a la superficie exterior del útero.

etiología Teoría de Meyer: Esta teoría propone que las células específicas llamadas "células metaplásticas" cambien a células endometriales y están presentes desde el nacimiento. Teoría Vascular: Esta teoría sugiere que el tejido endometrial "viaja" por el cuerpo a través de los vasos sanguíneos. Luego alcanza varios tejidos, se implanta, y luego crece, causando dolor.

incidencia Estudio en paciente infértiles con diagnóstico deendometriosis por laparoscopía: 34.5%. Media de edad fue de 30.3 ± 3.9 años. Infertilidad primaria 58.8% 41.29% infertilidad secundaria. Endometriosis: leve (50%), Moderada (23.5%) Severa (26.5%). 25% un solo foco endometriósico y múltiples focos en 75% de ellas. Sitios de lesión más frecuentes: Ligamentos uterosacros, Fondo de saco de Douglas, Ovarios. Preciado Ruiz, Raymundo Incidencia de la endometriosis en mujeres con infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. Ginecol Obstet Mex 2005;73:471-6

Incidencia: asociaciones Infertilidad primaria nivel socioeconómico medio alto Infertilidad secundaria  bajo. Síntoma + común en la e. severa  dismenorrea moderada a severa E. leve y moderada  dismenorrea leve 6 de 16 con e. severa  endometrioma Preciado Ruiz, Raymundo Incidencia de la endometriosis en mujeres con infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. Ginecol Obstet Mex 2005;73:471-6

Prevalencia Pico de incidencia 30-40 a. Comienzo coincide con la menarca. 3-10% Incidencia en mujeres estériles 20-50% Mujeres con dolor pelviano 39-59%.

diagnóstico

Exploración física

Factores de Riesgo ??? Factores hereditarios (en 1er ° 7 veces) Embarazos retrasados Defectos del útero Exposición a agentes tóxicos o alergénicos

Diagnóstico Laparoscopía Implantes endometriósicos: lesiones azuladas. Puntos rojos como hemorrágicos, amarronados o blanquecinos por reacción inmune peritoneal.

Diagnóstico Adherencias alrededor de las lesiones Dilatación de los vasos peritoneales.

Diagnóstico El CA-125 no es especifico de la endometriosis. Irritación del peritoneo, pleura o pericardio. Apendicitis EPI Quistes de ovario Embarazo. RNA aromatasa P450 (cataliza conversión de C19 esteroides en estrona) Se expresa en endometrio eutópico No es específico Se eleva en adenomiosis, leiomiomas y ca endometrial.

Clasificación American Fertility Society (AFS) Tamaño Profundidad de los implantes Severidad de las adherencias 4 estadíos: I enfermedad mínima (1 a 5 puntos) II leve (6 a 15) III moderada (16 a 40) IV severa (> 40)

Endometriosis Aumento de líquido peritoneal (macrófagos y monocitos) Hernández Guerrero, César Ángel. Endometriosis y consumo deficiente de moléculas antioxidantes relacionado con estrés oxidante periférico y peritoneal. Ginecol Obstet Mex 2006;74:20-28

endometrioma La forma localizada de endometriosis. La apariencia ecográfica característica consiste en una masa quística bien definida que contiene  ecos internos difusos. El hallazgo específico en la RM es la presencia de múltiples masas quísticas con alta intensidad en T1 y baja señal en T2. Esta pérdida de señal se denomina “shading” y refleja la naturaleza crónica Dx dif con quistes ováricos hemorrágicos.

endometrioma Enucleación (parte del proceso de escisión) de un endometrioma ovárico.

Tratamiento médico Anticonceptivos orales a bajas dosis contínuos, cíclicos Progestinas: acetato de Medroxiprogesterona para el Dolor. Antagonistas de la progesterona Mefepristona 25-100 mg/d, (Onapristona)

Tratamiento médico Análogos de GnRH: bloquean eje EA: menopausia precoz y osteoporosis. 6 meses, pero es suficiente para que remita. Se puede llegar a un embarazo por métodos de reproducción asistida.

Tratamiento médico ANTIPROGESTINAS: andrógenos que bloquean pulsos de GnRH. 200 mg/día VO, hasta llegar a amenorrea, manteniéndola por 6 meses. Puede tardarse 2 meses en alcanzar la amenorrea. Gestrinona, Danazol

Tratamiento médico ANALOGOS DE GNRh: EA: síntomas climatéricos. Justificar uso. Leuprolide: IM, mensual, trimestral, son 2 inyecciones trimestrales Buserelina subdérmico, alrededor del ombligo, Nafarlerina; atomizador nasal, 1 aplicación diaria por 6 meses. Goselerina. Triptorelin.

Tratamiento quirúrgico Escisión local: Adherensiolisis (laxas y gruesas), riesgo de volver a formarse Ooferectomía. Histerectomía. Resección focos de endometriosis, con cauterio, mejor que con láser, por riesgo de perforación y adherencias. 2da para valoración después de 6 meses del tx qx.

Tratamiento de endometriosis Antioxidantes Vitamina C Vitamina A Vitamina E Zinc Selenio Hernández Guerrero, César Ángel . Endometriosis y consumo deficiente de moléculas antioxidantes relacionadas al estress oxidatnte periférico y peritoneal. Ginecol Obstet Mex 2006;74:20-28

Manejo complementario LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation)

recurrencia Recurre a menos de una cirugía radical, entre máa grave mas recurrencia. 5 – 20% por año 40 % a cinco años Con análogos de GNRh: 37% Estadio I 74% Estadio IV

Bibliografía: Vite Vargas, José Alfredo Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. Ginecol Obstet Mex 2005;73:360-4 Hernández Guerrero, César Ángel . Endometriosis y consumo deficiente de moléculas antioxidantes relacionadas al estress oxidatnte periférico y peritoneal. Ginecol Obstet Mex 2006;74:20-28 HERNÁNDEZ VALENCIA, Marcelo. Esterilidad inexplicable: Evaluación médica-terapéutica. Perinatol Reprod Hum. 2007. 21. 151-154 Ruiz Anguas, Julián. Variables determinantes del éxito en la reproducción asistida. Ginecol Obstet Mex 2005;73:137-44 Hernández Ayup, Samuel. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides: realidad reproductiva en la pareja con esterilidad. Ginecol Obstet Mex 2005;73:69-75 Preciado Ruiz, Raymundo Incidencia de la endometriosis en mujeres con infertilidad: características clínicas y laparoscópicas. Ginecol Obstet Mex 2005;73:471-6