DISPLASIAS BENIGNAS DE MAMA Y CÁNCER DE MAMA Dr. Rodrigo Arredondo Violeta López Alcántara

Displasia mamaria Un grupo heterogéneo y polimorfo de entidades que constituyen las lesiones benignas mas frecuentes de la mama en la madurez sexual , representando el 54% de las mastopatías y el 70% de las lesiones benignas

CLASIFICACIÓN Anomalías del desarrollo Alteraciones inflamatorias Mastopatía fibroquística Tumores benignos

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO POR DEFECTO Atelia Pezón invaginado Hipomastias Amastias POR EXCESO PolimastÍas Poliareolotelia Mamas aberrantes Hipermastias Ginecomastias

AMASTÍA Ausencia congénita de tejido mamario. Muy infrecuente. Se asocia con malformaciones de la pared torácica, miembros superiores y otros órganos.

AMASTÍA

HIPOPLASIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA Puede corresponder a alteración del desarrollo puberal o deberse a daño del tejido mamario durante la niñez o pubertad, por traumatismos, cirugía, infección o radioterapia. •También por alteraciones genéticas como el Sd. De Turner.

La atrofia mamaria después de la telarquía se asocia a desnutrición proteica, anorexia nerviosa, insuficiencia ovárica prematura y enfermedades crónicas consuntivas.

POLIMASTIA Presencia de tejido mamario supernumerario en cualquier punto a lo largo de la línea de la leche. Localizaciones más frecuentes son bajo la mama y en la axila. Por lo general, el tejido mamario axilar se descubre en el primer embarazo.

Pueden desarrollarse galactoceles en su interior y puede existir secreción láctea a través del pezón. En estos casos se recomienda extirpación quirúrgica. El tejido accesorio puede desarrollar un cáncer de mama.

INVERSIÓN CONGÉNITA DE PEZONES Pezón que no se extiende más allá de la superficie de la mama. Se produce por desarrollo insuficiente del tejido mesenquimático subcutáneo, por lo cual el pezón no se eleva al desarrollarse la mama. Los conductos galactíferos se abren en una fosa, donde hay tendencia a la infección si hay mala higiene.

ASIMETRÍA DE MAMAS Durante la pubertad puede haber desarrollo asimétrico de las mamas, el cual se recupera al término de la adolescencia. En el 25% de los casos esta asimetría perdura hasta la edad adulta. Se puede requerir corrección quirúrgica en mujeres adultas.

MAMAS TUBEROSAS Son mamas cuya base en la pared torácica es menor que la normal. Al crecer, la mama se proyecta adelante sin desarrollo adecuado con tamaño exagerado complejo areola-pezón. Su corrección es quirúrgica.

HIPERTROFIA JUVENIL Crecimiento excesivo de una o ambas mamas que ocurre en la adolescencia. Etiología desconocida. Se postula sensibilidad aumentada del tejido mamario a esteroides sexuales. Crecimiento explosivo puede causar necrosis y ruptura de la piel. Tto: Mamoplastíade reducción.

ALTERACIONES INFLAMTORIAS AGUDAS Mastitis puerperal Abscesos Tromboflebitis Necrosis grasa Hematomas CRÓNICAS Inespecíficas (bacterianas) Especificas Tuberculosas Parasitarias Lueticas Micoticas

MASTITIS PUERPERAL AGUDA Ocurre en primeras semanas de lactancia. Infección bacteriana por invasión retrógrada a través de fisuras en la piel del pezón. Etiología más frecuentes: E. Aureus, Estreptococos. Cuadro clínico: inflamación local y fiebre.

E. Aureus tiende a formar abscesos. No suspender lactancia y favorecer vaciamiento de la mama. Tto: Penicilinas resistentes a betalactamasas, calor local, drenaje de abscesos y AINE.

NECROSIS GRASA Lesión localizada, unilateral, bien limitada. Habitualmente existe historia de traumatismo. También puede ser secundaria a radioterapia (diagnóstico diferencial con recurrencia. Post tratamiento). En etapas tardías, evoluciona a nódulo mal definido fibroso.

NECROSIS GRASA Mamográficamente puede simular una lesión maligna o benigna. La imagen característica es lesión anular, calcificada en la periferia, con halo radiolúcido.

TROMBOFLEBITIS O ENFERMEDAD MONDOR Ocurre por trombosis superficial de la mama, que se atribuye a traumatismos, etiopatogenia supuesta pero no comprobada. Clínicamente se manifiesta por dolor, aumento de volumen lineal y eritema. Se palpa un cordón doloroso típico en la zona correspondiente al trayecto venoso trombosado. Tto: Calor local y analgésicos

MASTOPATÍA FIBROQUISTICA Grupo heterogéneo de alteraciones. Existe progresión desde lesiones fibrosas en la adolescencia a lesiones quísticas en las dos décadas previas a la menopausia. Problema clínico en 30% de las mujeres,

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA Lesiones no proliferativas:–70% de biopsias.–Sin riesgo de cáncer. Lesiones proliferativas sin atipia:–26% biopsias.–Riesgo leve. Lesiones proliferativas con atipias:–4% biopsias –Riesgo 4,4 veces mayor de cáncer.

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA Manifestaciones tempranas ocurren alrededor de los 20 años, pero la mayoría de las pacientes están entre los 35 a 45 años. Clínicamente se presenta como: Tu mamario, habitualmente bilateral, aunque puede comprometer sólo una mama o un cuadrante, nodular, sensible en relación al ciclo menstrual

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA El dolor es habitualmente cíclico, bilateral. Mama de consistencia nodular con una o más masas y áreas de consistencia quística sensibles.

MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA La mamografía muestra lesiones quísticas similares a los fibroadenomas. La enfermedad de predominio fibroso puede tener mayor densidad del tejido. La ecografía muestra área ecodensas, heterogéneas y masas quísticas.

TUMORES BENIGNOS Epiteliales: Adenomas, Papilomas. Del estroma: Fibromas, Lipomas. Mixtos: Fibroadenomas, Tumor filoides. De piel: Papilomas, Quistes sebáseos, Verrugas.

TUMORES BENIGNOS DE MAMA DEFINICIÓN Alteración adquirida, persistente y selectiva de ciertos elementos histológicos de la mama, que no son privativas de la mujer cíclica y no sufren mayores modificaciones durante el ciclo menstrual.

HIPERPLASIA JUVENIL FOCALIZADA Tumor localizado, multilobulado, con pequeños quistes en racimo y lesiones proliferativas locales. Asintomático. Tto: Extirpación quirúrgica completa.

HIPERPLASIA LOBULILLAR SIMPLE Poco frecuente. Nódulo liso, que sobresale de superficie glandular. Crecimiento lobulillar y de túbulos glandulares alrededor del canalículo terminal. Tto: Extirpación quirúrgica completa.

PAPILOMATOSIS DISPLASICA Poco frecuente. Nódulo indurado de 2 a 3 cm, y puede existir descarga hemática por el pezón. Histológicamente muestra formaciones papilares displásicas originadas en etapa adenósica de displasias cíclicas. Diagnóstico diferencial con tumores papilares benignos. Tto: Extirpación quirúrgica completa.

ADENOMA DEL PEZON Baja frecuencia. Origen incierto. Considerado por algunos autores como fase de transición de alteraciones displásicas y neoplásicas. Tiene predominio de tejido epitelial. Sin tendencia a malignizarse. Evoluciona como tumor del pezón y en fase cerrada está cubierto por piel, luego se exterioriza formando superficie sangrante parecida a un granuloma.

TUMOR FIBROSO DE MAMA Zona discoide de consistencia aumentada mal delimitada. Puede ser bilateral. Se presenta en mujeres con displasia cíclica. Histológicamente hay esclerohialinosiscolágena y atrofia de canalículos y lobulillos. Tto: Extirpación con margen amplio para evitar recidivas en tejido residual

ECTASIA DUCTAL Dilatación de conductos galactóforos. Origen displásico selectivo. Con atrofia de revestimiento epitelial, fibrosis y retracción de paredes. Secreción espesa es retenida obstruyendo ductos e infiltrando paredes, originando Galactoforitis.

ECTASIA DUCTAL Derrame espeso, cremoso, color pardo verdoso. Puede ser bilateral. Habitualmente en mujeres de edad media. Diagnóstico diferencial con carcinoma subareolar. Tto: Resección parcial sólo de conductos dilatados, o la totalidad de ellos

FIBROADENOMA Es el más común de los tumores benignos de la mama de origen displásico. Simboliza el tumor juvenil. Alteración limitada y focalizada de varios lobulillos hiperplásicos rodeado de parénquima sano o afectado por displasia ciclíca.

FIBROADENOMA Representa el 10% de la patología mamaria en población general y al 26% en mujeres menores de 25 años. 12% son bilaterales y múltiples. Clínicamente aparece como nódulo esférico u ovoide, uni o multilobulado, bien delimitado por seudocápsula de tejido atrófico.

FIBROADENOMA Puede alcanzar hasta 15 cm de tamaño. Transformación maligna infrecuente, pudiendo originar carcinomas y sarcomas por estructura mixta. Además es posible su transformación a tumor filiodes, con crecimiento rápido. Origen se relaciona con estímulo estrogénico

FIBROADENOMA DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO Mamografía Ecografía Citología Histología

FIBROADENOMA PRÓNOSTICO Favorable. Puede recidivar por extirpación incompleta. Tto: Extirpación quirúrgica amplia

FIBROADENOMA En mujeres jóvenes con fibroadenomas menores a 1 cm se podría tener conducta expectante y realizar cirugía si presenta crecimiento sostenido ( mayor de 2 cm), dolor mamario.

TUMOR FILOIDES DE MAMA También llamado fibroadenoma intracanalicular hipercelular (OMS 1968). Tumor de baja frecuencia (0,3 al 0,9% de tumores de mama). Puede presentarse a cualquier edad, pero la edad promedio de aparición es 30 a 40 años. Puede originarse de un fibroadenoma.

TUMOR FILOIDES DE MAMA Tumor benigno de origen displásico que puede transformase en blastoma y en sarcomas (3 a 12%). Tiene tendencia a la recidiva, por lo cual se debe extirpar con margen amplio. Clínicamente existe tumor mamario indoloro, liso, multinodular, tamaño promedio de 5 cm, pudiendo llegar a 15 o más cm.

TUMOR FILOIDES DE MAMA Existe tendencia a que las pacientes con Tu.Filoides maligno sean de mayor edad. Histológicamente es un tumor bien circunscrito no encapsulado, proliferación epitelial y estroma de tejido conectivo con gran celularidad. El estroma puede presentar alteraciones mixoides o metaplasia condromatosa u osea.

TUMOR FILOIDES MAMA Tto: Resección amplia. En caso de recurrencia se aconseja la reexcisión. Algunos autores recomiendan, excisión amplia con bordes negativos, seguido de radioterapia con márgenes amplios.

CÁNCER DE MAMA

INTRODUCCIÓN Es la neoplasia maligna mas frecuente en la mujer en todo el mundo y el tumor que mayor número de muertes produce en la mujer en nuestro país.

DEFINICIÓN Es considerado una enfermedad sistémica por la capacidad de metastizar, existe proliferación anormal, desordenada de las células del epitelio glandular mamario( conductos , lobulillos )y en menor frecuencia del estroma .

EPIDEMIOLOGÍA El 60 % se ha atribuido a factores como edad, reproductivos, antecedentes personales y familiares 40 % no se han determinado las causas

Una de cada diez mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida. Un 1% de cánceres de mama se presenta en varones. La supervivencia media estandarizada según la edad en Europa es del 93% aun año y de 73% a cinco años.

ETIOPATOGENIA TUMORES EPITELIALES 90 % Cáncer o carcinoma: carcinoma lobulillar 10 %, Carcinoma ductal TUMORES NO EPITEL1ALES 10 % Del estroma de soporte, angiosarcoma, sarcomas primarios, tumor filoides, linfoma (raro)

CLASIFICACIÓN NO INFILTRANTES IN SITU Intralobulillar: proliferación dentro de los lobulillos, carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es palpable, se descubre por biopsia ,raras veces se ve en la mamografía Intraductal : (solido, comedociano papilar , cribiforme proliferación dentro de los conductos , carcinoma ductal in situ (CDIS), se detecta solo mediante mamografía (> 80%),hallazgo frecuente microcalcificaciones 75 a 80% INFILTRANTE Lobulillar infiltrante Ductal infiltrante NOS*80% de los carcinomas Formas especiales medular típico Mucosecretante Adenoquistico Papilar Tubular Liposecretante Secretorio metaplasico

FACTORES DE RIESGO Historia familiar 8% hereditarios Se atribuyen a la mutación en dos genes de susceptibilidad de cáncer de mama: el BRCA1 y BRCA2. Se presenta con mas frecuencia en mujeres premenopáusicas y de manera preferentemente bilateral.

FACTORES DE RIESGO Edad a mayor edad mayor riesgo, edad media de aparición 54 años, 45 % aparecen después de los 65 años Cáncer de mama previo, aumenta el riesgo de cáncer de mama contralateral en 0.5 a 1 % año de seguimiento. Menarca temprana antes de los 12 años o tardía después de los 15 años Nuliparidad aumenta el riesgo después de los 50 años, o un menor número de embarazos.

FACTORES DE RIESGO Primera gestación tardía, después de los 30-35 años aumenta 5 veces el riesgo Cambios fibroquisticos Aborto inducido Lesiones benignas fibroadenoma complejo , hiperplasia moderada florida (con atipia o sin atipia , adenosis esclerosante y papiloma. Hiperplasia ductal o lobulillar atípica aumenta en riesgo a 4 a 5 veces y 10 veces si hay antecedente familiar de Cáncer ( de primer grado)

FACTORES DE RIESGO Antecedente familiar de cáncer de mama: De primer grado, aumenta el riesgo de 2 o 4 veces, si 2 familiares tienen cáncer de mama aumenta a 5-6 veces. El 60% de los cánceres mamarios familiares ocurre antes de la Menopausia contra un 25% de los no familiares Ingesta de alcohol dos unidades de alcohol /dia tiene un riesgo 8% mayor de cáncer de mama que una unidad de alcohol/ día. Mayor alcohol , mayor riesgo Dieta rica en grasas y déficit de vitamina A Exposición a radioterapia antes de los 30 años.

FACTORES DE RIESGO Uso de anticonceptivos orales aumenta muy ligeramente el riesgo 5 casos por cada 100.000 mujeres sobre todo durante la utilización, disminuye 10 años siguientes ,mayor riesgo en mujeres que usan antes de los 20 años Terapia hormonal con estrógenos y/o progesterona después de la menopausia por 3 años aumenta ligeramente el riesgo , el uso prolongado aumenta el riesgo 7-8 casos por cada 10.000 mujeres por cada año de uso

FACTORES DE RIESGO Ingesta de tabaco Hormonas ováricas endógenas Obesidad se asocia con mayor riesgo de cáncer de mama, endometrio , ovario y vejiga ( obesidad posmenopáusica) Ingesta de tabaco Dieta occidental Vida sedentaria

FACTORES DE RIESGO Raza: las mujeres euro-americanas 5 a 7 veces más que las japonesas Mujeres judías Asquenazi (genes mas frecuentes BRCA1 Y BRCA 2 ) Uso frecuente de desodorantes (contienen aluminio) puede estar relacionado con el padecer cáncer de mama (la piel es permeable al aluminio). Otros pueden tener parabenos

FACTORES PROTECTORES Multiparidad Primer embarazo precoz (antes de los 30 años) Lactación Ovariectomía premenopáusica, Ejercicio físico en mujeres jóvenes Consumo de frutas y vegetales Tratamientos con Tamoxifeno y Raloxifeno

MANIFESTACIONES CLÍNICAS NODULO La probabilidad de que una masa sea maligna es del 50 % si no es móvil y del 14-20 % si lo es. NODULO MALIGNO-consistencia dura , superficie irregular , fijo o móvil en conjunto con la glándula , puede adoptar diferentes formas y tamaños , generalmente no doloroso , puede provocar retracciones en la areola , en el pezón o en la piel

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor de mama. 7 % como síntoma inicial Aumento del tamaño de la mama con engrosamiento mal delimitado Telorrea. menos del 10 % , puede ser hemático, uniporo , unilateral y espontáneo. Cambios cutáneos.- En la enfermedad De Paget, eritema, formación de costras, escamas y secreción, 50 % tienen masa palpable, por retraso del diagnóstico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cáncer inflamatorio de mama se caracteriza por inflamación difusa y aumento de tamaño de la mama, con frecuencia sin nódulos y es mas agresiva en mujeres jóvenes. Cáncer de mama avanzado se caracteriza por fijación del nódulo a la pared torácica o a la piel , presencia de los satélites o ulceras en la piel ,CELULITIS

ENFERMEDAD METASTASICA 50% aparato esquelético- columna vertebral, costillas y pelvis 25% pulmonares y pleurales 10% abdominales- hepático y ovárico

INDICACIONES PARA MAMOGRAFÍA > de 30 años con síntomas mamarios no aclarados con examen clínico. A cualquier edad con diagnóstico de cáncer de mama por otros métodos que no cuentan con mamografía como estudio basal de referencia. < de 30 años con síntomas no aclarados con examen clínico, ni ecografía A cualquier edad con metástasis sin tumor primario conocido. Con antecedentes personales de cáncer de mama cada año

INDICACIONES PARA ECOGRAFÍA < de 30 años con sintomatología mamaria. Hallazgos mamográficos (mama densa , nódulo, densidad asimétrica Caracterización del nódulo Mastitis o abscesos. Embarazo con síntomas mamarios Útil para detectar adenopatías axilares

CLASIFICACIÓN BIRADS Bi-Rads 0 : Estudio incompleto Bi –Rads 1 : Mama Normal ( ningún hallazgo) Bi –Rads 2: Apariencia benigna Bi-Rads 3 : Hallazgo probablemente benigno Bi-Rads 4 : se subdividió en 4 a, 4 d, 4c para acotar el amplio rango de riesgo del BI-rads 4 ( entre 2 y 75-80% de probabilidad de malignidad. Bi-Rads 5: Imagen con una altísima probabilidad de ser maligna ( mayor del 80 %) Bi Rads 6: Lesión que tiene confirmación histológica de malignidad por métodos de biopsia percutánea

RECOMENDACION Bi-Rads 0 -Estudios adicionales (magnificación , ecografía, etc.) Bi –Rads 1 Revisión rutinaria Bi –Rads 2: Revisión rutinaria Bi-Rads 3 Control monográfico en 6 meses y durante 2 años, puede realizarse biopsia Si lesión permanece estable en este plazo control debe repetirse cada año

RECOMENDACION Bi-Rads 4 Se sugiere biopsia Bi-Rads 5: Es indispensable estudio histológico

EXAMEN FÍSICO EXPLORACION DE MAMA La mama se divide en 5 segmentos

INSPECCION Simetría y volumen Forma: convexa, péndula, cónica Elevación o retracción de la piel Pezón Inflamación, edema, úlceras

Sentada con los brazos sobre la cabeza: Tensión a los ligamentos suspensores, acentúa cualquier depresión y pone de manifiesto cambios de contorno y simetría. Deben presentar el mismo aspecto, tamaño parecido, contorno liso sin bultos ni depresiones

De pie, apretando las manos sobre las caderas. Contrae los músculos pectorales, permitiendo la manifestación de anomalías de contorno y simetría

Sentada, inclinándose hacia adelante con los brazos estirados. Tensión de los suspensores, las mamas penden libremente, permitiendo ver deformaciones.

PALPACIÓN Paciente de pie se presiona la mama contra el tórax con la mano entera para apreciar su consistencia y homogeneidad

Decubito supino, con un brazo levantado por encima de la cabeza y con una almohada debajo del hombro. El tejido mamario se extiende y queda más o menos plano con respecto a la pared torácica. La mama se palpa comprimiendo el tejido mamario entre los dedos y la pared torácica describiendo un movimiento circular con la mano.

DIAGNÓSTICO AUTOEXPLORACIÓN Sensibilidad 26-40% Especificidad 70%

DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CLÍNICA Inspección y palpación Especificidad 90% Sensibilidad 40- 70%

DIAGNÓSTICO MAMOGRAFÍA Sensibilidad 90% Especificidad 95%

Signos sospechosos de malignidad en la mamografía: Lesiones espiculadas con aumento de densidad Lesiones de bordes mal definidos Microcalcificaciones Distorsión de la estructura de la mama

LESIONES NO PALPABLES, VISIBLES ÚNICAMENTE EN LA MAMOGRAFÍA Se realizará Historia clínica + Exploración detallada incluyendo ambas mamas, axilas y supraclaviculares, esta exploración debe ser previa a la realización de PAAF, BAG o Biopsia Abierta.

ULTRASONIDO La ecografía es útil para diferenciar entre masas mamarias sólidas y quísticas, o cuando una masa palpable no es vista en la mamografía, sobre todo en el caso de mujeres jóvenes con tejido mamario denso.

Los ultrasonidos son además útiles para detectar adenopatías axilares. No es eficaz como método de cribado.

BIOPSIA Punción aspiración con aguja fina (PAAF) Core biopsia (BAG) Biopsia escisional

Para hacer el diagnóstico de extensión está indicada la: Realización de radiografía de tórax Hemograma, Función hepática, renal Fosfatasa alcalina

El CA 15.3 está alterado entre el 20 y 50% de los pacientes con cáncer de mama y también puede estar elevado en el caso de enfermedades benignas de la mama o de enfermedades gastrointestinales.

ESTADIFICACIÓN La estadificación del cáncer de mama se basa en el sistema TNM (Tumor, Nódulos ganglionares, Metástasis).

DX DIFERENCIAL Cambios fibroquisticos : adenosis , ectasia ductal, fibrosis , , hiperplasia leve , quistes , metaplasia apocrina o escamosa Fibroadenomas tumores benignos por proliferación de tejido conectivo encapsulado , se encuentra a cualquier edad , mas frecuente entre 2 da y 3 ra década

DX DIFERENCIAL Quistes formaciones liquidas encapsuladas producidos por la involución de los lóbulos mamarios y/o la dilatación de los conductos galactóforas, es común en mayores de 40 años Galactoceles Mastitis Mastodinea o tensión premenstrual Galactorrea Ginecomastia

TRATAMIENTO CIRUGÍA Consiste en la extirpación del tumor o de la mama afectada junto con un vaciamiento ganglionar axilar ipsilateral. TX Conservador Cuadrantectomia Segmentectomia Tumorectomia

TRATAMIENTO RADICAL Mastectomía ADYUVANTE En general se recomienda el tratamiento adyuvante sistémico con quimioterapia a las pacientes con un riesgo de recidiva superior al 10%

QUIMIOTERAPIA Se ha demostrado la eficacia de los anticuerpos monoclonales (Trastuzumab) en tumores que presentan sobreexpresión del receptor HER-2/neu, cuando se combinan con el tratamiento de quimioterapia, ya que mejoran las tasas de respuesta y de supervivencia

RADIOTERAPIA Se recomienda el tratamiento con radioterapia [A•], durante 5-6 semanas tras la cirugía conservadora, o bien en casos de afectación de la pared torácica o axilar masiva.

REHABILITACIÓN Los ejercicios de brazo y hombro se deben iniciar lo antes posible tras la operación, las pacientes deben continuar con ejercicios de manera continuada. Tras la mastectomía se debe utilizar una prótesis para mantener la posición simétrica de los hombros.

PREVENCIÓN Prevención Primaria Información, educación y comunicación Sistema de información, monitoreo y vigilancia epidemiológica Búsqueda activa de estos factores de riesgo. Promoción de estilos de vida saludable . Detección precoz de cáncer de mama Prevención secundaria Autoexploración ( a partir de menarquia 7 a 10 dias despues de inicado el periodo menstrual), en las postmenopausicas 2 a 3 veces al mes con intervalos de 10 dias Examen clinico Mamografia de cribado

PRONOSTICO PEOR PRONOSTICO: Tumores de mayor tamaño, tumores indiferenciados, presencia gen HER 2, BRCA1 y BRCA2. Riesgo de desarrollar 2do cáncer sobre tejido restante de 40 %, afectación ganglionar 3 o más. MEJOR PRONOSTICO: Tumores con receptores de estrógenos (beneficio de hormonoterapia).

GRACIAS