Evaluación de la Amenorrea Profesor Titular: Dr. Héctor Godoy Morales Profesor Adjunto: Dr. Alfredo Ulloa Aguirre Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1BR

Ausencia o cese anormal de la menstruación Amenorrea Ausencia o cese anormal de la menstruación

Amenorrea Primaria Sin aparición de la menarquía Secundaria Después de la aparición de la menarquía

Amenorrea primaria Tiempo de evaluación No menarquía a los 15 años, caracteres sexuales presentes No menarquía 5 años después de aparición de mamas No desarrollo mamario a los 13 años

Amenorrea secundaria Tiempo de evaluación 3 meses sin menstruación Oligomenorrea que involucre a menos de 9 ciclos en un año

No menstruación por una semana Amenorrea secundaria No menstruación por una semana Descartar Embarazo

Amenorrea Prevalencia: 3 a 4% Ovario poliquísticos Amenorrea hipotalámica Hiperprolactinemia Falla ovárica

Amenorrea Clasificación World Healt Organization (WHO) WHO tI No producción estrógeno FSH normal o baja PRL normal No lesión a región hiipotalamo - hipofisiaria WHO tII Producción de estrógeno Niveles normales de FSH y PRL WHO tIII FSH elevada Falla gonadal

Evaluación Desarrollo mamario Presencia de estrógenos Hisurtismo, masa muscular, otros signos de virilizacion Exceso de testosterona

Evaluación Examen genital (15%) Ausencia de vagina + desarrollo mamario Agenesia mulleriana Septum vaginal transverso Síndrome de insensibilidad a los andrógenos Ultrasonido pélvico Presencia o ausencia de útero

Evaluación

Causas de amenorrea

Causas de amenorrea

Causas de Amenorrea

Defectos anatómicos Útero o vagina parcial o totalmente ausentes Agenesia mulleriana 10% Malformaciones urogenitales Agenesia renal unilateral Riñón pelvico Hidronefrosis Duplicación ureteral

Defectos anatómicos Insensibilidad completa a los andrógenos 5% Elevación de testosterona Historia familiar Ausencia de pelo púbico 46 XY

Defectos anatómicos Himen inperforado (1/1,000) Septo vaginal transverso (1/80,000) Ausencia aislada de vagina o cérvix Dolor cíclico Acumulación de sangre cerca de la obstrucción Endometriosis y adherencias

Defectos anatómicos Sinequias uterinas Endometritis postparto Legrado Hemorragia postparto Histerosalpingografía Histeroscopia Sonohisterograma

FSH elevada Por falta de función gonadal Cualquier edad In útero XX XY Agenesia o disginesia gonadal XX Falla ovárica XY Genitales femeninos No producción de factor inhibidor mulleriano y testosterona

FSH elevada Disginesia gonadal XX, XY, 45 X, Síndrome de Turner Perdida acelerada de oocitos a la semana 18 Síndrome de Turner Características fenotípicas Baja estatura Implantación de pelo baja Cuello corto

FSH elevada Falla ovárica prematura Amenorrea Deficiencia de estrógeno Elevación FSH

FSH elevada Falla ovárica prematura En menores de 30 años Cariotipo Translocación de cromosomas sexuales Delección del brazo corto Cromosoma Y oculto Síndrome de X frágil

FSH elevada Falla ovárica prematura Desordenes autosómicos Mutaciones Gen PMM2 Gen GALT Gen receptor de FSH

FSH elevada Falla ovárica prematura Anomalías autoinumnes (40%) Tiroiditis autoinmune Diabetes Miastenia gravis Enfermedad paratiroidea Enfermedad de Addison

FSH elevada Falla ovárica prematura Tratamiento con estrógenos y progesterona

Elevación de prolactina Hiperprolactinemia Disminución de estradiol Amenorrea u oligomenorrea Descartar hipotiroidismo Resonancia magnética

HIPERPROLACTINEMIA Consecuencia de estimulación excesiva o alteración en mecanismos de control. OMS: rango normal 8-20 ng/ml. Medical Research Council: 170-424 mUI/ml (1ng=21mUI)

Hiperprolactinemia NIVELES DE PROLACTINA < 20 ng/ml : Normal 20 - 100 : Hiperprolactinemia funcional 50 - 100 : Microadenoma 100 - 200 : Macroadenoma Probable > 200 : Prolactinoma Seguro > 500 : Prolactinoma Invasivo

Elevación de Prolactina Estenosis congénita del aqueducto Adenomas no funcionales Irritabilidad de la hipófisis

Elevación de Prolactina 50 – 60% con tumor hipofisiario Tamaño del tumor no tiene relación con el nivel de prolactina. Solo el 16% P=<.001

Elevación de Prolactina Agonistas dopaminergicos Bromocriptina (Parlodel®) Metisergida (Sansert®) Metergolina Cabergolina (Dostinex®) Quinagolida (Norprolac®)

Niveles normales o bajos de FSH AMENORREA HIPOTALAMICA GnRH inconsistente OVARIOS POLIQUÍSITCOS Pulsos de GnRH son mas rápidos o incrementados Elevación de síntesis de LH Hiperandrogenismo Daño a maduración folicular

Amenorrea Hipotalámica Desordenes funcionales en hipotálamo o centros altos Anovulación crónica Estrés Cambios de peso Desnutrición Exceso de ejercicio Enfermedades crónicas debilitantes Síndrome de Kallaman Síndrome de Sheehan Necrosis de la hipófisis Síndrome de la silla vacía

Amenorrea hipotalámica Amenorrea persistente Descartar: Estrés, ejercicio o pérdida de peso RMN Estrógenos conjugados Deseo embarazo CC, gonadotropinas, terapia con GnRH pulsátil

Síndrome de ovario poliquístico Amenorrea por exceso de andrógenos Síndrome de ovarios poliquísticos Hiperplasia adrenal Síndrome de Cushing Tumores productores de andrógenos

Síndrome de ovarios poliquísticos Alteraciones menstruales SUD Oligomenorrea Amenorrea Hiperandrogenismo Infertilidad Obesidad

Clasificación NIH (Abril 1990) Hiperandrogenismo o Hiperandrogenemia 2 Oligoovulación Exclusión de otras patologías 3 Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 – 4245. 2006

Criterios de Rooterdam, Mayo 2003 1 Oligo o anovulación 2 Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo Diagnóstico 2 ó 3 Ovarios poliquísticos y exclusión de otras patologías (hiperplasia adrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, Síndrome de Cushing) 3 The Rotterdam ESHRE/ASRM – Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long – term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility 81(1) 19 – 25, Jan 2004

1 2 3 Clasificación AES 2006 Disfunción ovárica Oligoovulación Hiperandrogenismo Hirsurtismo y/o Hiperandrogenemia 1 Disfunción ovárica Oligoovulación Ovario Poliquístico 2 Exclusión de otros trastornos relacionados con el exceso de andrógenos 3 Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 – 4245. 2006

Síndrome Ovario Poliquístico Resistencia a la insulina 30 – 40% sensibilidad reducida Hiperinsulinemia Disfunción en células β.

CONCLUSIONES La amenorrea es una presentación poco común en medicina reproductiva Las cuatro causas mas comunes son PCOS Amenorrea Hipotalámica Falla Ovárica Hiperprolactinemia

CONCLUSIONES Laboratorios iniciales FSH TSH PRL Diferenciación entre amenorrea hipotalámica y PCOS Juicio clínico Presencia o ausencia de androgenización