Deprescripción Vol 20, Nº 8 año 2012

Sumario ¿Qué es la deprescripción? ¿Por qué deprescribir? ¿A quién deprescribir? ¿Cómo deprescribir? Barreras a la deprescripción ¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción?La importancia del seguimiento Algunos ejemplos de deprescripción en atención primaria

¿Qué es la deprescripción? (I) Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico (Couteur y cols.) Proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros (Gavilán y cols.)

¿Qué es la deprescripción? (II) Debería aplicarse: Cuando se vayan acumulando medicamentos en el régimen terapéutico Cambios clínicos relevantes Situaciones vitales que modifiquen la percepción y actitud de la persona ante los medicamentos

¿Por qué deprescribir? (I) Puede aplicarse a cualquier paciente pero adquiere especial relevancia en polimedicados y pacientes frágiles La polimedicación se define en: Términos cuantitativos: según la cantidad de fármacos (habitualmente 4 ó 5) Términos cualitativos: según la utilización de fármacos inadecuados o consumo de medicamentos clínicamente no indicados

¿Por qué deprescribir? (II) Consecuencias de la polimedicación Clínicas Disminución de la adherencia EA e interacciones Mayor riesgo de hospitalización, morbilidad y mortalidad Mayor riesgo de lesiones por caídas, deterioro de la funcionalidad física y calidad de vida Éticas Ausencia de beneficio de determinados tratamientos Daños por EA Pérdida de autonomía del paciente Deterioro de la relación clínica Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria Económicas Gasto innecesario Consultas y hospitalizaciones por EA o cuidados adicionales EA: efectos adversos

¿Por qué deprescribir? (III) Fundamentos de la deprescripción Científicos Pacientes ancianos poco representados en los EC Las GPC pensadas para el manejo de patologías Existen muchas guías sobre cómo iniciar o añadir fármacos pero pocas sobre cómo retirarlos Éticos Fármacos que producen EA molestos y potencialmente graves Fármacos que aportan un beneficio dudoso en población anciana polimedicada Preferencias de los pacientes no alineadas con las recomendaciones clínicas EC: ensayos clínicos GPC: guías de práctica clínica EA: efectos adversos

¿A quién deprescribir? Pacientes polimedicados (sobre todo ancianos) Cuando los fármacos producen EA Cuando los fármacos no han demostrado eficacia clínica en los EC o no son efectivos en el paciente concreto Cuando la expectativa de vida es corta (pacientes terminales, frágiles o con demencia avanzada) Cuando hay medicamentos innecesarios o inadecuados (IBP en paciente de bajo riesgo GI) Duplicidades, interacciones relevantes, errores de prescripción, medicación inadecuada o incumplimiento “responsable” EA: efectos adversos EC: ensayos clínicos IBP: inhibidores de la bomba de protones GI: gastrointestinal

¿Cómo deprescribir? (I) Dos estrategias Por fármacos: revisar uno a uno a todos los pacientes que tienen un fármaco inapropiado (criterios de Beers o STOPP-START). Consume menos tiempo y es más eficiente pero tiene menos en cuenta el contexto individual y sociofamiliar. Por pacientes: se reconsidera el régimen terapéutico en un paciente concreto, discontinuando lo innecesario y añadiendo lo necesario, según el estado del paciente y su expectativa de vida. Se apoya en el uso de algoritmos que facilitan la toma de decisiones.

¿Cómo deprescribir? (II) Tabla 1. Fases del proceso de deprescripción de medicamentos (Gavilan y cols.) REVISAR Listado completo de medicamentos Valorar estado físico y aspectos de la persona y contexto sociofamiliar ANALIZAR Evaluar la adherencia, interacciones y EA Valorar metas de atención, objetivos del tto., esperanza de vida y tiempo hasta beneficio ACTUAR Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados, que dañan o no se usan Paso de escenario preventivo a paliativo o sintomático ACORDAR Expectativas, creencias, preferencias Adaptar el ritmo a las posibilidades reales MONITORI-ZAR Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de base EA: efectos adversos Tto.: tratamiento

¿Cómo deprescribir? (III) Fase de revisión Método más usado: bolsa marrón (“brown bag”). El paciente acude a la consulta con toda su medicación, incluyendo plantas medicinales y medicación sin receta. Fase de análisis Son de utilidad diversas herramientas que ayudan a la evaluación sistemática de la adecuación de la medicación Algoritmo Garfinkel Monografía de la SEFAP sobre Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico Índice de adecuación de prescripción (MAI) Cuestionario Hamdy

Barreras a la deprescripción (I) Barreras del sistema sanitario y de la sociedad Receta electrónica y otros métodos que reactivan automáticamente la continuidad de las prescripciones Guías clínicas y protocolos intervencionistas Sistemas de salud impersonales, poco centrados en los pacientes Prescripción inducida Sobremedicalización y mercantilización de la salud Prescripción íntimamente asociada al acto clínico Múltiples profesionales involucrados en la atención del mismo paciente

Barreras a la deprescripción (II) Barreras del médico Inercia sobreterapéutica Educación médica centrada en el medicamento Falta de destrezas para cambiar actitudes Reticencias a cambiar medicamentos prescritos por otros facultativos Barreras en la relación médico-paciente No discutir posibilidades de deprescripción con el paciente/familia No tener en cuenta la perspectiva del paciente

Barreras a la deprescripción (III) Barreras del paciente Percepción de abandono Miedos, vivencias pasadas desagradables Resistencia a abandonar medicamentos que viene tomando durante mucho tiempo

¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción ¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción? La importancia del seguimiento (I) Consecuencias positivas Mayor satisfacción del paciente Mejoras funcionales y de calidad de vida Reducción del riesgo de EA e interacciones, y menor coste para el paciente y la comunidad EA: efectos adversos

¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción ¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción? La importancia del seguimiento (II) Consecuencias negativas/complicaciones Síndrome de retirada (BZD) Efecto rebote (taquicardia e HTA al discontinuar el beta-bloqueante) Desenmascaramiento de interacciones (alteración del INR al discontinuar el acenocumarol) Reaparición de síntomas (insomnio tras cese de hipnóticos) BZD: benzodiazepinas HTA: hipertensión arterial

Algunos ejemplos de deprescripción en atención primaria EA: efectos adversos BZD: benzodiazepinas

Ideas clave La deprescripción es un proceso singular, continuo, que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia La deprescripción adquiere especial relevancia en los pacientes polimedicados y frágiles La deprescripción es un proceso gradual y debe hacerse fármaco a fármaco Es importante mantener una actitud de “puerta abierta”, porque ningún cambio es irreversible

Para más información y bibliografía… INFAC VOL 20 Nº8 Eskerrik asko! ¡Muchas gracias!