Evaluación del varón Infértil Profesor Titular: Dr. Héctor Godoy Morales Profesor Adjunto: Dr. Alfredo Ulloa Aguirre Presenta: Dr. Horacio J. Alvarado D. R1BR

Introducción 15% de las parejas no pueden concebir después de un año de relaciones sexuales sin protección Factor masculino: 20%

Metas en la evaluación Muchas causas Identificables y reversibles Obstrucción ductal Hipogonadismo Hipogonadotrófico Identificables y no reversibles Atrofia testicular bilateral secundaria a orquitis viral

Metas en la evaluación Propósito es identificar la causa Reversible Mejorar la fertilidad y dar la oportunidad de concebir Si no hay tratamiento correctivo TRA

Metas en la evaluación Las metas en al evaluación del varón infértil son Detectar condiciones potencialmente reversibles Detectar condiciones que necesiten TRA usando esperma autólogo Condiciones irreversibles que necesiten semen de donador o adopción Condiciones que además de infertilidad requieran atención medica inmediata Anormalidades genéticas

Cuando evaluar para infertilidad Pareja que no pueda concebir después de un año de tener relaciones sexuales sin protección Antes de el año Factor de riesgo de infertilidad masculina Historia de criptorquidia bilateral Factor de riesgo de infertilidad femenina La pareja tiene dudas del potencial de fertilidad masculino

Cuando evaluar para infertilidad Evaluación Inicial Historia clínica Examen físico Dos análisis de semen por separado al menos de un mes

Componentes de una evaluación completa en infertilidad masculina Evaluación Inicial con alteración Evaluación endocrina Urianálisis posteyaculatorio Ultrasonido Exámenes especializados en semen y espermas Mapeo genético

Historia Médica Identificación de factores de riesgo Antecedentes médicos y quirúrgicos Uso de medicamentos Alergias Historia reproductiva familiar Historia de infecciones pasadas ETS y Infecciones respiratorias

Historia Médica Historia reproductiva Frecuencia coital y duración Duración de la infertilidad Infecciones en la infancia Exposición a toxinas gonadales (calor)

Historia Médica Examen Físico Examen de pene incluyendo meato uretral Palpación de testículos y medir su tamaño Presencia y consistencia de el epidídimo y vasa Presencia de varicocele Caracteres sexuales secundarios Examen rectal

Análisis de semen Debe de realizarse 2 a 3 días de abstinencia Colectado por masturbación o en acto sexual usando un peservativo especial. Debe ser colectado en casa o laboratorio Debe ser mantenido a temperatura corporal durante el transporte Una hora de la recolección

Análisis de semen

Evaluación endocrina Cuando se debe de realizar 1) Análisis anormal del semen ( < 10 millones/mL) 2) Daño en la función sexual 3) Datos clínicos sugestivos de otra endocrinopatía

Evaluación endocrina

Evaluación endocrina Valores normales FSH: 3 – 18 mUI/mL Testosterona: 275 – 875 ng/mL LH: 2.9 – 9.3 mUI/mL

Urianálisis Posteyaculatorio Bajo volumen o ausencia de eyaculación Eyaculación retrógrada Obstrucción del conducto eyaculatorio Hipogonadismo hipogonadotrofico Ausencia congénita de vasos deferentes Volumen de eyaculado menor a 1ml y que no se haya diagnosticado CBAVD o Hipogonadismo hipogonadotropico

Urianálisis Posteyaculatorio Se centrifuga por 10 minutos con un mínimo de 300 gr y se inspecciona con un microscopio a 400 x Si hay presencia: Eyaculación retrógrada

Ultrasonido transrectal Indicado en azoospermia con vasa palpable o con bajos volúmenes de eyaculado para ver si hay obstrucción de conducto

Ultrasonido escrotal Indicado en pacientes en que la exploración física del escroto es difícil o inadecuada o si se sospecha masa testicular

Pruebas especializadas en semen y esperma Reservadas solo para la identificación de la causa de infertilidad y dar un tratamiento directo Cuantificación de leucocitos en semen Anticuerpos antiespermáticos Pruebas de viabilidad espermática Interacción moco cervical - esperma Prueba de oocito libre de zona de hamster Análisis de esperma asistido por computadora

Cuantificación de leucocitos en el semen Número elevado deficiencias en la función y motilidad Diferenciar: leucocitos y células germinales inmaduras (células round) Análisis citológico Inmunohistoquímica Pyoespermia: >1 millón/mL leucocitos Infección o Inflamación

Anticuerpos antiespermáticos Factores de riesgo Obstrucción ductal Infección genital previa Trauma testicular Vasovasostomia previa Considerar: Astenospermia aislada con concentración normal de espermas, aglutinación de espermas o prueba postcoital anormal.

Anticuerpos antiespermáticos Se encuentran en la superficie del esperma Líquido seminal No usar si se va a realizar ICSI

Pruebas de viabilidad espermática Se mide usando semen fresco tinción con eosina o azul trypan Prueba de inflamación hipoosmótica Determina la viabilidad de los espermatozoides no móviles Membranas celulares intactas

Pruebas de Interacción moco cervical - esperma Prueba post – coital Examen del moco cervical antes de la ovulación y unas horas después del coito Identificación de espermatozoides móviles en el moco

Prueba del oocito libre de zona de hamster Se remueve zona pelucida del oocito del hamster y se une espermatozoide humano con el oocito del hamster. Prueba de penetración del esperma

Análisis del esperma asistido por computadora Requiere instrumentos sofisticados Medición de número de espermas Motilidad Morfología Velocidad de movimiento

Otras pruebas especializadas Reacción acrosomal Pruebas bioquímicas Kreatin cinasa del esperma Medición de especies reactivas de oxígeno

Genética Mutaciones del gen de fibrosis quística Anormalidades cromosómicas Microdelecciones del Y

Mutaciones del gen de fibrosis quística Localizado en cromosoma 7 Asociado a agenesia bilateral congénita de vasos deferentes

Anormalidades cromosómicas en cariotipo Presentes en 7% de hombres infértiles Azoospermia: 10 – 15% Oligoespermia: 5% Normoespermicos: 1% o menos Síndrome de Klinefelter.

Microdelecciones del cromosoma Y 10 – 15% de hombres con azoospermia o oligoespermia severa. Se detectan con cariotipo estándar PCR AZFa (proximal) AZFb (central) AZFc (distal)