Documento de consenso en cuestiones controversiales para el tratamiento de neumonía intrahospitalaria Consensus document on controversial issues for the treatment of hospital-associated pneumonia Fabio Franzetti a,*, Massimo Antonelli b, Matteo Bassetti c, Francesco Blasi d, Martin Langer e,Francesco Scaglione f, Emanuele Nicastri g,h, Francesco N. Lauria g,h, Giampiero Carosi g,i,Mauro Moroni a,g, Giuseppe Ippolito g,h Dr. Christian Rodrigo Alcocer Arreguín R1 Pediatría HAP

La neumonía intrahospitalaria (HAP) es la segunda infección nosocomial más común (después de la IVU) y la infección más común nosocomial adquirida en cuidados intensivos. HAP asociado con neumonía asociada a ventilador se estima que tiene una incidencia de 8 – 28%.

VAP es asociada a un exceso de tiempo en unidad de cuidados intensivos, incrementando costos, y mortalidad atribuible. Por otro lado la administración temprana de terapia empírica antimicrobiana es un determinante importante independientemente de la mortalidad de los pacientes con VAP, sin tener en cuenta los agentes activos después de los resultados del cultivo.

La terapia inicial debería de iniciar inmediatamente después de que el espécimen es obtenido, aunque todavía el antimicrobiano óptimo se mantiene incierto. El tratamiento en VAP temprano es relativamente sencillo (usualmente debido a organismos vistos en NAC como H. Influenzae, S. Pneumoniae, y S. Aureus meticilinos resistentes.

En VAP tardío o en VAP con pacientes multitratados representa un problema serio, porque la neumonía es más probable que sea causada por organismos resistentes tales como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp, y S. Aureus meticilino resistentes.

Objetivos El objetivo de este trabajo fue de definir las recomendacioens sobre algunos problemas en el manejo de neumonía nosocomial, usando un enfoque de base-evidencia.

Métodos 1. Cuestiones contoversiales. El total de los enfoques sobre la terapia de HAP es un poco compleja, y en varias áreas el debate sigue. 2. Combinacion vs monoterapia. Siempre es bueno la combinación para crear sinergismo entre dos tipos de antibióticos para crear un espectro más amplio, especialmente para P. Aeruginosa, pero el uso de varios medicamentos es más costoso y tiene mayor riesgo de interacción medicamentosa.

3. Las carácterísticas de los antimicrobianos su rol de la farmacocinética y farmacodinámica como una guía de tratamiento para la selección en HAP. Para lograr una terapia adecuada, es necesario no solamente usar el antibiótico correcto, sino la dosis óptima y la correcta vía de administración para asegurar que penetra al sitio de infección

4. La estrategia de la terapia Cuando se utiliza el criterio de dar tratamiento empírico muchas veces se da un antimicrobiano de amplio espectro por lo que se puede llegar a abusar de este. Los propósitos de esta estrategia son que una vez teniendo los resultados de cultivo sanguíneo y de tracto respiratorio, la terapia debe de ser enfocada y dirigida al patógeno específico.

5. Búsqueda de literatura y selección de estudios Fue dividida en dos fases. La primera fase tuvo el objetivo de colectar todas las revisiones recientes y las directrices basadas en revisiones sistemáticas. La segunda fase se intentó seleccionar ensayos controlados aleatorios recientes no incluidos en revisiones sistemáticas previas.

En total se encontraron 201 ( 167 de la primera búsqueda y 34 de la segunda) Después de la exclusion de todas las revisiones o guías que no indicaban los criterios de la metodología para el análisis de la literatura o que no trataron el tema de combinación o monoterapia?, solamente quedaron 4 guías nacionales y una revisión sistemática de buena calidad. De los dos ensayos controlados aleatorios solamente quedó uno.

6. 2da pregunta: Las carácterísticas del antibiótico con su farmacocinética y farmacodinamia como una guía de tratamiento en HAP. Después de revisar 251 articulos, se excluyeron 244 porque no eran comparativos.

7. Pregunta 3: Con la estrategia Terapéutica De 159 estudios solo se desarrolló en 6 ensayos. 8. Clasificación y evaluación de evidencia seleccionada.

Los documentos de declaración y los de revisión fueron elegidos con base en la presencia de métodos de sección con inclusiones de criterios, metodología usada para identificar los estudios, y la calidad de evaluación de los estudios incluidos.

Resultados Pregunta 1: combinación vs monoterapia. La conclusión fue que ningún dato ha documentado la superioridad de la combinación de terapia antibiótica comparado con la monoterapia, excepto para mejorar la probabilidad de terapia empírica apropiada. El costo da un punto a favor a la monoterapia.

Las monoterapias incluyeron un total de 1805 pacientes 85.1% ventilados. Consistían en carbapenem, ceftazidime, cefepime, ciprofloxacino o moxalactam. Las terapias combinadas consistían en ciprofloxacino combinado con meropenem, cefepime con levofloxacino o amikacina. O un aminoglucosido con ceftazidime.

No hubo diferencia en la mortalidad en pacientes que recibieron la monoterapia en comparación a los que recibieron la terapia combinada. La única evidencia de una eficacia superior comparando los 2 regímenes de antibióticos fue la combinación de meropenem con ceftazidime y un aminoglucosido en términos de respuesta clínica.

Se concluyó que no había evidencia que la terapia combinada es superior a la monoterapia para la reducción de falla en tratamiento, superinfección, o eventos adversos. Los autores establecieron que la monoterapia es asociada con resultados similares en comparación con la terapia combinada, pero limitaron sus conlclusiones con con pacientes con VAP tardío con riesgo leve de tener gram (- ) dificiles de tratar o MRSA.

2da Pregunta: Las características antibióticas con su farmacocinética y su farmacodinámica como guía de selección de tratamiento en HAP En el primer estudio mostró que no existe ninguna relación entre la farmacocinética de la vancomincina y los índices de mortalidad. Se indentifico que la administración de vasopresores eran los únicos determinantes de mortalidad hospitalaria.

En el segundo estudio se evaluó la relación entre dosis agresivas de vancomicina y la nefrotoxicidad, donde se encontró que los pacientes que la desarrollaron tenían concentraciones mantenidas a dosis elevadas, y de larga duración. El 3er estudio mostró que pacientes con HAP no severa respondieron bien al tratamiento con levofloxacino a dosis de concentración de inhibición mínima erradicaron a los bacilos gram (-) Los otros cuatro estudios no completaron los criterios de inclusión pero proporcionaron información complementaria.

3er pregunta: Estrategia terapéutica Se enfocó a usar las 5 variables de la clínica en la puntuación de infección pulmonar: Temperatura, conteo leucocitario, secreciones traqueales, oxigenación e infiltrado pulmonar. En el estudio se le dio combinación de vancomicina con cefepime más ciprofloxacino o gentamicina, demostraron que se da por menos tiempo la terapia antimicrobiana, pero el riesgo de una sobre infección era el mismo.

El tiempo de tratamiento en estos estudios fue de 7-8 días excepto para patogenos gram (-) y Pseudomona ya acinetobacter en cuyos casos era un periodo de duración de mas de 15 días.

Discusión El análisis de varios ensayos comparando al monoterapia con terapia combianada en la HAP, no justifica alguna ventaja para la terapia combinada. Los ensayos tenían muchas limitantes, por lo que se necesitan estudios adicionales para dar consejo a los médicos sobre los agentes óptimos y las dosis para el tratamiento de HAP en pacientes con factor de riesgo para MRSA.

2da pregunta: Las características antibióticas con su farmacocinética y su farmacodinámica como guía de selección de tratamiento en HAP Se fomenta el chequeo de concentración inhibitoria mínima y área bajo la curva, al menos en pacientes críticos con HAP, para la prevención de falla como de resistencia bacteriana.

3er Pregunta: Estrategia terapeutica Se vió con resultados positivos y que es segura porque bajo ninguna circunstancia se prolongó el uso de tratamiento empírico por encima de los regimenes establecidos. Era el antibiótico específico para un patógeno específico

CONCLUSIONES

GRACIAS!