rabia José Nuñez del Prado Alcoreza Hospital Ángeles del Pedregal Departamento de Pediatría México-D.F. rabia

concepto Enfermedad infecciosa Zoonosis Curos letal en humanos no tratados Pounder D: Avoiding rabies. Br Med J 2005;331:469-470

etiología Virus de la Rabia Familia Rhabodviridae Genero Lyssavirus 7 genotipos Virus de la Rabia 5 genotipos con murciélago como reservorio Genotipo 1: Sero-variantes, según reservorio Warrell MJ, Warrell DA: Rabies and other Lyssavirus diseases. Lancet 2004;363:959-968.

epidemiología En todos los continentes, excepto antártica 50000 casos nuevos por año Reservorios: mamíferos grandes y murciélagos insectívoros. Transmisión por perros a humanos 90% Pounder D: Avoiding rabies. Br Med J 2005;331:469-470.

Epidemiología México 1992 a 1999: 24 defunciones por rabia 90% no se solicitó atención médica. 71% por perros, Grupos de edad: 23% por quirópteros 1 a 4 años, 9%; 6% por otras especies (bovino, mapache, zorro y zorrillo). 5 a 14, 48%; 15 a 44, 23%; 45 a 64, 14%, 65 o más años, 6%. MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevención y control de la rabia, publicada el 25 de enero de 1995 (2000).

Transmisión Virus presente en saliva No penetra piel intacta, pero SI penetra mucosas Virus presente en saliva Inoculación de saliva en tejido a través de mordida o arañazo. 35 a 50% de personas mordidas x animal infectado conocido sin Profilaxis post infecciosa contraen rabia. Inhalación de Excretas de murciélagos en cuevas?? Trasplantes de órganos sin causa específica de muerte Dietzschold B, Koprowski H: Rabies transmission from organ transplants in the USA. Lancet 2004;364:648-649.

patogenia musculo Nervios periféricos (Receptores nicotínicos de acetil colina) Lafon M: Bat rabies-The Achilles heel of a viral killer? Lancet 2005; 366:876-877.

Fotografía: fragmento de “La rabia humana” de Antonio Alay Formas clínicas Incubación por 1 a 3 meses (5 días a 6 meses) Forma encefalítica (furiosa): Fiebre, odinofagia, malestar, cefalea, nausea, vómitos, debilidad. Parestesias, prurito, depresión, bradipsiquia, convulsiones. Periodos intermitentes de lucidez y depresión. Hidrofobia, aerofobia Coma y muerte (2 a 3 semanas) Fotografía: fragmento de “La rabia humana” de Antonio Alay Centers for Disease Control and Prevention: Recovery of a patient from clinical rabies-Wisconsin, 2004. MMWR 2004;53:1171-1173

Forma paralítica o «tonta» Debilidad motora ascendente Afectan miembros y nervios craneales Encefalopatía

Datos en el agresor diez días: Parálisis faríngea progresiva Dificultad en la deglución Cambios de conducta (retraimiento, apetito pervertido) Sialorrea Excitación, agresividad e inquietud Incoordinación motriz Temblores Fotofobia y anisocoria Postración Mirada perdida Muerte Hiperacusia MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevención y control de la rabia, publicada el 25 de enero de 1995 (2000).

Datos en el humano Cefalea Fotofobia Fiebre Parálisis Dolor radial en los sitios de la agresión Salivación excesiva Deshidratación Angustia Delirio Paresias Convulsiones Hidrofobia Muerte Aerofobia

Diagnósticos diferenciales Infecciones cerebrales severas Guillain-Barré: cursa con afección nerviosa sensitiva y motora y el paciente conserva el sensorio intacto.

clasificación Exposición sin riesgo: lameduras en piel intacta; sin lesión o contacto directo de saliva del animal con mucosas o piel erosionada. Exposición de riesgo leve: lameduras en piel erosionada; rasguño; mordedura superficial que incluya epidermis, dermis y tejido subcutáneo en tronco y miembros inferiores.

clasificación Exposición de riesgo grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital; lesión transdérmica en cabeza, cuello, miembros superiores o genitales; mordeduras múltiples; mordeduras profundas en el cuerpo; y la agresión de un animal silvestre o de uno no identificado.

diagnóstico Anticuerpos anti rabia (LCR) Ac séricos (solo en periodo sintomático) Si el Paciente recibió Inmunización Ac??? PCR Cultivo de saliva o encéfalo PCR reversa

Manejo según n.o.m. Lavado con detergente. Desinfectar la herida con agua oxigenada, o alcohol al 70%, o tintura de yodo, o solución de yodo al 5% o yoduro de benzalconio al 1%

manejo En los casos que se requiera suturar la herida, procede primero la aplicación de inmunoglobulina antirrábica humana. Exposición leve, se recurrirá al esquema de vacunación antirrábica siguiente: Una dosis de vacuna, en los días 0, 3, 7, 14 y 28 (30), por vía intramuscular en la región deltoidea en adultos, Nños pequeños también puede aplicarse en la cara anterolateral externa del muslo. La primera dosis se cuenta como día cero.

manejo exposición grave, se debe iniciar con la aplicación de inmunoglobulina y la vacuna antirrábica humana, de preferencia el día cero. La aplicación de inmunoglobulina antirrábica humana, debe hacerse lo más cercano al día de la agresión, de no ser así no importa el intervalo transcurrido, ministrándose en niños y adultos como sigue: Inyectar inmunoglobulina antirrábica humana, a razón de 20 U.I. por kilogramo de peso, como dosis única. Infiltrar alrededor de la herida, si ésta lo permite por su localización y extensión, la mitad de la dosis total que requiere el paciente. Aplicar el resto por vía intramuscular. Sólo se usará suero heterólogo en lugar de inmunoglobulina en aquellos casos extremos en que se carezca de ésta y será aplicado de acuerdo con las indicaciones del fabricante.

manejo exposición sea grave se optará por el siguiente esquema de vacunación: Una dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28 (30) por vía intramuscular, en la región deltoidea Niños pequeños: puede aplicarse en la cara anterolateral externa del muslo.

Tratamiento IFN gamma, ribavirina, IGIH, vacuna: NO SIRVEN SI LOS SÍNTOMAS SE INSTALAN. 2005: Adolescente con tratamiento con: ribavirina, amantadina, coma farmacológico inducido ketamina (antagonísta de receptor N-metil-D aspartato) PREVENCIÓN: no exposición Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, et al: Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med 2005;352:2508-2514

Inmunización de animales reservorio Virus atenuado Glucoproteina de superficie: recombinante. Vacunas inhaladas y subcutánea. Rupprecht CE, Gibbons RV: Prophylaxis against rabies. N Engl J Med 2004;351:2626-2635.

Profilaxis post exposición (ppe) Mordida, arañazo, Contacto con mucosa (mamifero) NO No PPE SI Gato, perro, mono Murciélago, zorro, coyote, Si PPE Rata, ratón, hamster, ardilla, conejo American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006, p 555.

Profilaxis post exposición Gato, perro, hurón si Signos de rabia en 10 días: PPE No se puede observar: PPE no Se puede hacer el test No: PPE Test positivo: PPE Centers for Disease Control and Prevention: Human rabies prevention-United States, 1999. MMWR 1999;48:RR-1. American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006, p 555.

Consideraciones de las vacunas cultivo de células diploides (HDCV), células VERO fibroblastos de embrión de pollo (PCEC). HDCV, 1 mL. VERO, 0.5 mL. PCEC, 1 mL. MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevención y control de la rabia, publicada el 25 de enero de 1995 (2000).

vacunas 3 semanas post esquema, Menor nivel de Ac: titulación de anticuerpos en suero alcanzar un mínimo de 0.5 U.I./mL Menor nivel de Ac: 1 dosis adicional 3 semanas después, se repetirá la titulación. Si el resultado es todavía inferior a 0.5 U.I./mL, se recomienda que el individuo no labore en actividades con exposición al virus. MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, Para la prevención y control de la rabia, publicada el 25 de enero de 1995 (2000).

Manejo inicial Lavado de herida con agua y jabón abundante Antibióticos y profilaxis antitetánica Inmunización pasiva: 20UI/Kg IGHR Inmunización con vacuna inactivada: 1 mL Deltoides; 0-3-7-14-28

Profilaxis PRE exposición En sujetos que van a lugares de alto riesgo 3 IM días 0-3 y 21 o 28 La profilaxis post exposición en personas con profilaxis pre exposición es en 2 dosis (0-3) sin IGRH. Wyatt J: Rabies-update on a global disease. Pediatr Infect Dis J 2007;26: 351-352.

GRACIAS

Zoonosis: concepto (De zoo-, el gr. νόσος, enfermedad, y -sis). 1. f. Med. Enfermedad o infección que se da en los animales y que es transmisible al hombre en condiciones naturales.