Aborto clandestino, derechos humanos y salud pública. Que significa equiparar concepción con fecundación ? Lima, 23 de Septiembre del 2003 Aborto clandestino, derechos humanos y salud pública. Alfredo Guzmán

RIESGO DE LA MUJER A MORIR A CAUSA DEL EMBARAZO, OMS 1996   REGION RIESGO DE MUERTE Africa 1 en 16  Asia 1 en 65  América Latina y el Caribe 1 en 130  Perú 1 en 85  Europa 1 en 1.400  América del Norte 1 en 3.700  Todos los países en desarrollo 1 en 48  Todos los países desarrollados 1 en 1800

Resultado de Gestaciones PERU 1,004,000 EMBARAZOS EMBARAZOS NO DESEADOS 25% ABORTOS EMBARAZOS INDUCIDOS DESEADOS 35% 40% Fuente: Prevalencia del Aborto Inducido en el Peru,Delicia Ferrando, 2001.

Consecuencias del Aborto Inducido en el Perú 100 100 90 80 70 60 39 50 40 14 30 20 10 Mujeres que sufren aborto inducido Mujeres con complicaciones Hospitalizadas por complicaciones Fuente: Ferrando D, Estimacion de los niveles de aborto inducido en el Perú, 2001.

Sólo 20% de los establecimientos del Minsa ofrecen atención postaborto 1051 Hospitales (120) Centros de Salud (931) 206 Hospitales (78) C de S (128) 65% de los hospitales 14% de los CS Total Atención postaborto La atención está aún concentrada en hospitales

En 76 de las 194 provincias (39%) no se reportó la existencia de un establecimiento que brinde atención postaborto* No dato Por lo menos un C de S Por lo menos un Hospital Por lo menos un Hospital + un Cde S NO se reportó ningún establecimiento Las 935,401 mujeres en edad fértil que vivían en estas provincias A cada una de las 25,415 mujeres que se estimaba sufrirían abortos espontáneos A cada una de las 48, 641 mujeres que pudieran haber sufrido complicaciones derivadas de un aborto inseguro. Esta situación afectaba a: * No se recibieron datos de 28 provincias (14%)

LA MEJOR PREVENCION ES EVITAR EL EMBARAZO NO DESEADO LA ANTICONCEPCION PREVIENE EL EMBARAZO NO DESEADO Alfredo Guzmán

Prevención del Embarazo y Relación Sexual Anticoncepción Oral de Emergencia Prevención del Embarazo y Relación Sexual Antes Abstinencia periódica MELA Anticonceptivos hormonales DIU, AQV Durante Coitus Interruptus Métodos de barrera Después Anticoncepción de emergencia

Anticoncepción Oral de Emergencia Indicaciones Relación sexual sin protección Violación

Anticoncepción Oral de Emergencia Método de Yuzpe EE 200 mcgrs Levonorgestrel 1 mg Repartido en dos tomas

Método de Progestágenos Anticoncepción Oral de Emergencia Método de Progestágenos Levonorgestrel 1.5 mgs* Repartido en 2 tomas Postinor

Anticoncepción Oral de Emergencia Situación Legal RESOLUCION MINISTERIAL No 399-2001-SA/DM del 13 de Julio del 2001 Se resuelve ampliar las Normas de Planificación Familiar aprobadas por Resolución Ministerial No 465-99-SA/DM del 22 de Setiembre de 1999, incorporandose en el literal C “ Anticonceptivos Orales” , del Titulo VIII “ Metodos Anticonceptivos” el numeral 3. Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE)” Eduardo Pretell Zarate Ministro de Salud

Anticoncepción Oral de Emergencia Situación Real Resolucion Ministerial aún no implementada Debilitamiento y desatención de los Programas de PF Promoción de la Abstinencia y “metodos naturales” Alarma sobre el condon con Nonoxinol 9 Cuestionamiento al DIU y el AMEU Propuestas de ley para prohibir AOC, DIU y AQV Comisión Consultiva de Alto Nivel

Anticoncepción Oral de Emergencia QUE SUCEDIÓ? De Las Campañas de AQV al Dia del niño por nacer

Anticoncepción Oral de Emergencia Que sucedió? Llegada de los conservadores al poder en USA Influencia Confesional en el MINSA AQV, Genocidio y la caza de brujas Oposición a PF Creencias Personales sobre Politicas Públicas

LA ACTITUD CONFESIONAL Anticoncepción Oral de Emergencia LA ACTITUD CONFESIONAL Lineamiento de Politicas Sectoriales sin SR, Equidad de Genero, Derechos SS/RR El dia del niño por nacer La ley de Objección de conciencia para proveedores Ley de protección al niño por nacer La defensa de la vida El registro del concebido El Plan Perú Vida.

Anticoncepción Oral de Emergencia LA DEFENSA DE LA VIDA La AOE es abortiva Tiene acción sobre endometrio por lo que impide la implantación La vida se incia con la unión del ovulo y espermatozoide (“concepción”) Negación de la opinion tecnica de la SPOG y el CMP Campaña sesgada a traves de las Iglesias Congreso de Bioetica

Anticoncepción de Emergencia Mecanismo de Acción Interfiere con la fertilizacion a través de: Inhibicion de la ovulacion Alteracion de la migracion espermatica y perdida de la capacitacion de los espermios Horacio Croxatto Instituto Chileno de Medicina Reproductiva Marzo 2001

Anatomía reproductiva de la mujer Trompa uterine Ovocito ovario ovario utero Cuello vagina

Captación del ovocito-cúmulo Ascenso de espermatozoides 2. Fertilización Captación del ovocito-cúmulo Ascenso de espermatozoides Capacitación espermática Ambiente de fecundación Desnuda al huevo Nutrición y transporte del huevo Función Trompa Uterina 1. ovulación fimbria 4. implantación en pared úterina ovario útero

Anticoncepción de Emergencia Definiciones Fertilización Unión de gameto masculino y femenino Concepción Implantación de blastocisto en endometrio No es sinónimo de fertilización Gestación Se inicia con la implantación. Antes de la concepción, no hay certeza diagnóstica ni médica de gestación ACOG 1972, FIGO 1998

Endometrio Blastocisto Día 7 Masa celular interna trofoblasto Día 8

Día 9 Futura Placenta Día 10 Blastodisco Futuro bebe Saco Vitelino Cavidad Amniotica

FASES DE OVULACIÓN, TRASPORTE Y DESARROLLO TUBARIO E IMPLANTACIÓN TRANSPORTE Y DIVISIÓN LH ° FERTILIZACIÓN PROGESTERONA SÉRICA ° ° ° IMPLANTACIÓN DEL BLASTOCISTO ° °°° ° ° MENSTRUACIÓN ° ° ° ° ° 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2 O 8 11 DÍAS DEL CICLO MENSTRUAL

Anticoncepción de Emergencia Situación Legal Constitución Política del Perú 1993 Art. 2, numeral 1 “Toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. El concebido es sujeto de derecho en cuanto le favorece” Código Civil Art. 1 “La vida humana comienza con la concepción. El concebido es sujeto de derecho. Goza de manera actual de todos sus derechos”

Anticoncepción de Emergencia Coito vs Ovulación Se analizó la probabilidad de la concepción en 221 mujeres, en 713 ciclos. La probabilidad max. x ciclo fue del 37%, en caso de coito diario. No hubo concepción en caso de coito después de la ovulación. Wilcox, N Engl J Med 1995

Demographic Research – Volume 3 – Article 5. DIAS DE FECUNDIDAD, ESTUDIO COLABORATIVO EUROPEO 7017 CICLOS MENSTRUALES EN 881 MUJERES Daily Fecundability: First results from a new data base. Colombo B, Masarotto G. Demographic Research – Volume 3 – Article 5.

Pérdida Precoz vs. Día de Implantación Anticoncepción de Emergencia Anticonceo Pérdida Precoz vs. Día de Implantación Día de % de pérdida implantación + 9° 13 % + 10° 26 % + 11° 52 % > 11° 82 % Wilcox, N Engl J Med 1999;340

Probabilidad de Concepción Anticoncepción de Emergencia Probabilidad de Concepción Probabilidad máxima de concepción por ciclo con coito diario 37% Sub B HCG se detecta inicialmente entre el día 6 y 12 post ovulación Wilcox, N Engl J Med 1999; 340

En mamíferos en los que la inseminación es vaginal, la migración espermática ocurre en dos fases: Fase temprana, rápida y breve: Los espermatozoides llegan al oviducto pocos minutos después del coito Fase tardía sostenida: Los espermatozoides siguen llegando al oviducto durante horas o días

INTERACCIÓN ENTRE ESPERMATOZOIDES Y CÉLULAS EPITELIALES DEL OVIDUCTO

ACCION ANTIMIGRATORIA LNG 400 ug 3-10 horas post coito Disminución del número de espermatozoides recuperados de la cavidad endometrial 3 h después del tratamiento Alcalinización del fluido endometrial e inmovilización de los espermatozoides 5 h después del tratamiento Aumento de la viscosidad del moco cervical que impide la migración 9 h después del tratamiento Kesseru et al, Contraception 10:411,1974

* Espermatozoides intrauterinos recuperados EFECTO DE UNA DOSIS SIMPLE DE 400 UG DE d-NORGESTREL POR VIA ORAL SOBRE EL NUMERO DE ESPERMATOZOIDES RECUPERADOS EN ÚTERO Espermatozoides intrauterinos recuperados Horas después del Tto Número de pacientes Número de casos positivos * Control 13 10 (85 %) 4.1 3h 16 12 (75 %) 2.5 4h 10 2 (20 %) 1.5 7h 1 (6 %) <1 9h 14 1 (7 %) 10h 29 2 (7 %) * En los casos positivos, número de espermatozoides promedio E. Kesserü et al., "The Normal and Peripheral Effects of d-Norgesterel in Postcoital Contraception“ , Contraception 10/4: 411- 424, 1974.

Tratamiento n Ruptura Folicular EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE EL PROCESO OVULATORIO Durand y col, Contraception 64:227-234, 2001 Tratamiento n Ruptura Folicular Día 10 15 3*/15 *4, 8 y 12 días después del tratamiento

Croxatto et al, Contraception, 65:121-128, 2002. Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function Croxatto et al, Contraception, 65:121-128, 2002. Estudio Fase 1, controlado por placebo, doble ciego, randomizado, en 30 mujeres Cada mujer contribuyó con un ciclo placebo o droga, un ciclo de descanso y otro ciclo placebo o droga La primera píldora se administró cuando el folículo dominante alcanzó 12-14, 15-17 o >18 mm de diámetro

Diseño Experimental Placebo Descanso EE+LNG N=15 Primer ciclo Segundo ciclo Tercer ciclo EE+LNG Descanso Placebo N=15 12-14mm N=5 15-17mm N=5 > 18mm N=5

Se determinó el número de mujeres que no ovularon dentro de 6 días después de tomar la primera píldora

Porcentaje de mujeres que no ovularon en los 6 días que siguieron al tratamiento con el método de Yuzpe 80 60 Porcentaje 40 20 8/10 5/10 0/10 12-14 15-17 18+ Diámetro folicular al momento del tratamiento (mm) Croxatto y col. Contraception 65:121, 2002

EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE LA FUNCIÓN ENDOMETRIAL Marions y col. Obstet Gynecol, Vol.100, NO. 1, July 2002 Administración de levonorgestrel en el día LH-2 o LH+2 Los autores no encontraron alteración en diversos parámetros morfológicos y moleculares del endometrio

LH-2 y en 4 que lo recibieron en LH+2. En el estudio de Marions se examinó la biopsia de endometrio obtenida en el período de receptividad endometrial en 3 mujeres que recibieron LNG en LH-2 y en 4 que lo recibieron en LH+2. Se analizaron 8 parámetros morfométricos al microscopio de luz, uno morfológico al microscopio electrónico de barrido y 6 parámetros moleculares por inmunohistoquímica. Casi sin excepción, ninguno de ellos mostró diferencias con lo observado en las biopsias obtenidas en los ciclos controles de los mismos sujetos.

Diseño experimental para determinar si la administración de LNG después de una presunta fecundación altera la probabilidad de embarazo 200 mujeres que quieren embarazarse, tienen coito en el período fértil determinado por ecografía. Son asignadas a LNG o placebo en forma aleatoria y doble ciego. Toman LNG o placebo entre 24 y 48 horas después de la ovulación determinada por ecografía.

Anticonceo Resultados

Diseño experimental período periovulatorio fase folicular fase lútea

Efecto de la administración post-coital de LNG o vehículo sobre la probabilidad de embarazo en la mona Cebus apella V : 2/6 LNG : 3/6 V : 3/6 V : 4/6 LNG : 4/6 LNG V 49 12 111 11 233 10 8 9 170 68 7 140 6 109 5 124 4 174 3 46 2 120 1 0.75mgx2 po 0.75mgx2 sc 0.75mg po 0.75mg sc Secuencia de tratamiento en 4 ciclos Nº de la mona Nº asignado V, LNG : No preñadas V, LNG : Preñadas

Resultados

INTERPRETACIONES EL TRATAMIENTO PREVIO A LA FECUNDACION INTERFIERE CON LA OVULACIÓN Y LA MIGRACIÓN ESPERMÁTICA

Anticonceo LA ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO EN UN MOMENTO EN QUE YA NO PUEDE INHIBIR LA FECUNDACIÓN ES PROBABLEMENTE RESPONSABLE DE LAS FALLAS DEL MÉTODO

Anticoncepción Oral de Emergencia Conceptos nuevos Migracion espermatica por oleadas Tiempo para capacitación espermatica Poca efectividad con foliculos mayores de 18 mm No efecto luego de producida la fertilización No acción endometrial

FACTORES CONTRIBUYENTES AL POCO USO Anticoncepción Oral de Emergencia FACTORES CONTRIBUYENTES AL POCO USO Desconocimiento por proveedores y usuarias de la AOE Desconocimiento y dudas del mecanismo de acción por proveedores Confusion con RU-486