Determinantes Sociales de la Salud, Salud y Desarrollo IV Conferencia Nacional de Salud Lima, 24-26 Agosto 2009 Dr. Eugenio Villar Dpto. de Ética, Equidad, Comercio y DDHH Organización Mundial de La Salud

Mensajes Centrales a desarrollar La salud en un derecho humano fundamental y no una mercancía sujeta al libre mercado El derecho a la salud implica no solo el derecho a la atención de salud sino también a los determinantes sociales de la salud (DSS) Sin un abordaje de los DSS, no es posible alcanzar la equidad en salud Lograr solo crecimiento económico sin atacar las inequidades no conduce al desarrollo humano Sin equidad en salud no es posible el desarrollo humano Se requiere un movimiento social para abordar los DSS

La salud es un derecho fundamental Constitución de OMS estableció (1946) que la salud es: "un completo estado de bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad" y un "derecho fundamental de todo ser humano." Ratificado en Declaración Universal DDHH La mayoría de Constituciones en el mundo así lo consagran. El derecho a la salud abarca no solo la atención de la salud sino también a los "determinantes subyacentes": agua y saneamiento, alimentación, nutrición, vivienda, condiciones de trabajo, educación e información, equidad de genero El derecho abarca la provisión de educación, la información y la participación en la salud. Los servicios deberán ser de buena calidad y ser provistos sin discriminación; ser confidenciales; éticos; y cultural, científica y médicamente apropiados La salud no es una mercancía, y en circunstancias los estados incluso pueden legalmente evadir las patentes de los medicamentos para su salvaguarda (declaración de Doha 2001, OMC) Monitoreo esencial: nacional (estado y sociedad civil); regionales (CIDH); internacional (Comité DDHH, relator del derecho a la salud) La lucha por el derecho a la salud a través de la rendición de cuentas contribuye al empoderamiento de la sociedad civil, que es fundamental para lograr la democratización y la construcción de un nuevo orden de la salud.

Equidad en salud es (además) indispensable para el desarrollo económico Sin equidad en salud NO HAY (Comisión de Macroeconomía de la salud OMS) : Productividad económica del trabajador Rendimiento educativo de niños ni adultos Participación social y política activa Finanzas familiares sanas (ahorro e inversión) Reducción posible de la pobreza Perfil demográfico favorable al crecimiento Inversión/competitividad económica local y nacional Sector social/salud vigoroso que genera empleo y contribuye al PBI Legitimidad política de los estados Estabilidad social, política "Felicidad"

¿Que son los determinantes sociales de la salud? «La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera. Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural»... Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud.» (Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008)

Marco conceptual y vías de acción de los DSS CONTEXTO SOCIOECONÓMICO Y POLÍTICO Gobernanza Políticas macroeconómicas Políticas sociales Mercado laboral, vivienda, tierra Políticas públicas Educación, salud, protección social Cultura y valores sociales Posición socioeconómica Clase social Género Etnicidad (racismo) Educación Ocupación Ingresos Cohesión social y capital social Entorno material (Condiciones de vida y de trabajo, disponibilidad de alimentos, etc.) Comportamiento y factores biológicos Factores psicosociales Sistema de salud REPERCUSIONES EN LA EQUIDAD SANITARIA Y EL BIENESTAR DETERMINANTES ESTRUCTURALES DE LAS INEQUIDADES SANITARIAS DETERMINANTES INTERMEDIARIOS DE LA SALUD

DSS y equidad en salud Diferencias del estado de la salud poblacional son el resultado no solo del acceso a los servicios de salud, sino, fundamentalmente de la acción de los DSS Aun conquistando el acceso equitativo a los servicios no habrá equidad en salud Los servicios de salud son en si un DSS: resultado del desarrollo social y un factor de producción o de endeudamiento o empobrecimiento de las personas o del pais) Los servicios de salud, no obstante, son esenciales y deben ser la 1a preocupación sectorial para alcanzar la equidad en salud. Ellos son puerta de entrada a la acción intersectorial para mejorar los DSS, que es una reivindicación posiblemente mas compleja y decididamente intersectorial.

Que dice el reporte de la Comisión de los DSS de la OMS? La injusticia social esta matando gente en gran escala y es el resultado de una combinación toxica de malas políticas, mala economía y mala política Reducir las inequidades en salud es un imperativo ético La inclusión en la sociedad donde uno vive es vital para el empoderamiento material, psicosocial, y político; lo cual es la base para el bienestar social y la equidad en salud Recomendaciones centrales: 1. Mejorar las condiciones de vida 2. Abordar los factores estructurales, vale decir la distribución inequitativa del poder, del dinero y de los recursos 3. Mejorar el monitoreo, la base del conocimiento y las habilidades

Es posible un desarrollo sin equidad? Entendido como la expansión de las capacidades y libertades (Sen) el desarrollo humano, pleno no es posible sin equidad. En sociedades desiguales el crecimiento económico per se, en ausencia de redistribución e inclusión, solo acentúa las desigualdades y lleva a inestabilidad social y política El crecimiento económico, sin respeto a la equidad, puede expandirse hasta ciertos limites; pero no es ético, legitimo ni políticamente sostenible Sin crecimiento económico es mas difícil (no imposible) asegurar políticas redistributivas que favorezcan la equidad La inclusión social y política es consustancial al desarrollo de la democracia como ella lo es al desarrollo humano: Circulo virtuoso del desarrollo

Es posible un desarrollo sin equidad en la salud? Incompatible con definición misma de desarrollo: desarrollo como expansión de las capacidades y las libertades humanas. La salud una de ellas, y central (A. Sen) Razones éticas y de derechos humanos Razones económicas (CMS) Razones políticas Razones poblacionales: ventana demográfica

De que desarrollo entonces hablamos?? Globalización neoliberal: resultados en salud inequidades de ingreso y de nivel de vida (DSS) aumentaron dentro y entre los países a escala planetaria Estados/gobiernos declinan roles básicos frente al sector privado lucrativo Libre mercado y comercio mercantilizan y elitizan (mas aun) la prestación de salud Provoca crisis alimentaria, financiera /económica y energética con profundos efectos para la equidad en salud via deterioro de atención de salud y de los DSS Acelera cambio climático poniendo en riesgo sostenibilidad planetaria y acelerando mas inequidad en salud de manera directa y a través del deterioro de los DSS Que se plantea? Necesidad imperativa de nuevos enfoques de desarrollo y de crecimiento económico que tengan como eje los valores de equidad, justicia social y los DDHH y con una economía al servicio del hombre y respetuosa del medio ambiente. La equidad y el derecho a la salud emergen como un eje central de ese nuevo paradigma de desarrollo: la APS renovada y los DSS componentes estratégicos

El rol de la OMS: centralidad de la equidad, la justicia social y el Derecho a la salud Reivindica la vigencia de los DSS (Comisión, Informe, Resolución) Renueva la estrategia de la APS Articula los DSS y la renovación de la APS como contribuciones para nuevos paradigmas de salud y de desarrollo Promueve el debate nacional y global hacia el desarrollo de políticas con este enfoque Desarrolla temáticamente los DSS a través de la acción intersectorial y la reconceptualización de los programas de salud Monitorea, analiza y capacita en los DSS para la equidad

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“La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que medicina en gran escala”, Rodolfo Virchow (1821-1902). .

DSS y movimiento social: rol de la sociedad civil Construir y abogar un enfoque de la salud basado en valores y derechos enmarcado en un nuevo paradigma de desarrollo que aborde las crisis globales, incluyendo la medio ambiental. Construir un movimiento social inclusivo para la acción política por la equidad a partir del nuevo paradigma Empoderar, amplificar, sistematizar las voces de los excluidos Ser parte activa del desarrollo de las políticas publicas Monitorear, revisar, y ejercer la rendición de cuentas en los diferentes niveles de las estructuras de poder dentro y fuera del sector

Conclusiones No hay desarrollo humano sin equidad en salud y no hay equidad en salud sin equidad de acceso a servicios y a los DSS El crecimiento económico sin políticas inclusivas y redistributivas no conduce al desarrollo humano y es insostenible ética, política, económica y ambientalmente Es imperativo un nuevo modelo de desarrollo que tenga a la equidad y al derecho a la salud como eje central y que sea respetuoso del medio ambiente La participación social es indispensable para alcanzar la equidad en salud y la conquista del derecho a la salud; y así alcanzar el desarrollo humano

Interrogantes para el debate Cual es el rol de la sociedad civil en la mejora de los DSS (estructurales), hacia una mayor equidad en salud? Como articular las acciones por el aseguramiento universal con las acciones a favor de los DSS? Como compatibilizar el crecimiento económico con la reducción de las inequidades en salud? Como mejorar la adaptación al cambio climático a fin de reducir su impacto en la equidad?