La VAIN II - III post - Histectomía por NIE o CA cuello Facultad de Medicina Universidad de Chile Hospital Dr. Luis Tisné Brousse La VAIN II - III post - Histectomía por NIE o CA cuello Dr. Jorge Tisné T

Consideraciones Generales Si hay lesiones multifocales, la biopsia necesita anestesia o al menos sedación. Aproximadamente el 70% de las lesiones está en las invaginaciones u “Orejas de Perro”. Usar AC acético al 5%, esperar, y volver a aplicar en cúpula y especialmente cicatrices de la histerectomía. - El VAIN no tiene historia natural como en el cuello. JTT

Consideraciones Generales (II) - El VAIN es asintomático - Se sospecha por citología o colposcopía - La gran mayoría tiene asociación con H.P.V. - El Ca de vagina es el 1% a 2% de todos los cánceres genitales - Un tercio de estos son posteriores a un CIN tratado - En aproximadamente el 3% de las NIE hay extensión vaginal - El VAIN ocurre en la cúpula entre 2% y 9% que han tenido histerectomía por NIE - VAIN III es precursor de Ca JTT

Detección de VAIN y Ca Vaginal - Citológica, frecuentemente colposcópica - Toda paciente histerectomizada por NIE debe tener citología (PAP) anual de por vida - Debe ser positiva o debería tipificarse el HPV si se dispone, porque ofrece pronóstico (16, 18, 31, 33, 35 etc.) y bajo riesgo 6 y 11

Colposcopía por Expertos 1.- Lesiones que se detectan sólo a colposcopía y con Ac Acético, Epitelio Acetoblanco 2.- Lesiones difíciles de observar a exámen clínico. Asperosidades micropapilares Lesiones acetoblanco : Multifocales Tinción irregular con yodo: Bajo grado Amarillo mostaza : Alto Grado Condilomas acuminados : HPV 6-11, VAIN I Punteado en Leucoplasia : HPV 16-31-33-35, VAIN II-III Siempre Biopsia para definir la lesión JTT

Indicaciones para Colposcopía Vaginal Acuciosa 1) Frotis de PAP anormal en cúpula vaginal después de histerectomía 2) PAP anormal con colposcopía normal 3) Paciente Inmunosuprimida (Transplante, SIDA, etc) 4) Diagnóstico confirmado de neoplasia vulvar 5) Ex vaginal macroscópico anormal 6) Estudio diagnóstico y tratamiento por HPV multicéntrico JTT

Colposcopía VAIN 1) Aplicación Ac acético 5% 2) Aparece punteado fino o base 3) Punteado aspecto varicoso o espacio intercapilar aumentado o mosaico, sugiere invasión 4) Siempre solución de Lugol, porque delimita las lesiones (amarillo mostaza la mayoría) 5) Biopsia en zonas delimitadas JTT

Condilomas Acuminados de Vagina - Generalmente tipo 6 -11 HPV - Se tratan con 5 F.U. o tricloroacético - Es limitado el tratamiento - El test de Lugol es irregular en la tinción JTT

Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Patología del Tracto Genital Inferior -Tiene 9 casos en los últimos cinco años previos al LEEP (asa electroquirúrgica) -Difícil resolución, sin terapia única -Se usa: a) Métodos conservadores b) Sustancias antimitóticas c) Cirugía (Colpectomía) con grandes complicaciones d) No hay Tipificación Viral -No hay mortalidad, pero sí morbilidad JTT

Caso Clínico muy difícil 25/8/89 PAP nie III 13/9/89 Colposc. y Bx. confirman nie III X/89 Conización Cervical con bisturí frío 18/4/90 Histerectomía total + manguito vaginal 6/91 VAIN III a la colposcopía e histología Alteraciones vasculares en cicatriz vaginal varón con penescopía viral (5 F.U.) 8/91 Colpectomía Lesión rectal + colostomía Biopsia => Vagina 3 cms. y control. colostomía por 6 meses 1/92 PAP VAIN III + HPV JTT

Caso Clínico muy difícil 5/92 Cirugía: Resección recto sigmoides, apendicectomía, colpectomía parcial, fístula vesico-vaginal 5/92 PAP y colposcopía negativa para VAIN 12/92 Cirugía: Cierre fístula urinaria 1/93 PAP, colposcopía y biopsia VAIN III 3/93 ITU a repetición 7/93 Cirugía: descenso recto vaginal, colpectomía final 2 cms., se corrige fístula vesical. 10/94 PAP VAIN III => DCC La paciente por diferentes enfermedades llega en 3/97 3/97 PAP células atípicas 8/97 PAP VAIN III. Sangra al tacto rectal. Vagina delgada 10/97 Se inicia tratamiento con 5-FU JTT

Caso Clínico En 1999 se irradió resto de vagina (2 cm). Hasta 2004 PAP normal. 2005 Ca recto-Sigmoides y pérdida de la paciente.

VAIN Y Ca VAGINAL Progresión de VAIN III a Ca vaginal es Aprox 8% con tratamiento. (Int J gynecol cáncer 2000 sept 132 casos estudiados).

- En Histerectomía benigna de 10500 PAP: 0,1% VAIN III META ANALISIS - En Histerectomía benigna de 10500 PAP: 0,1% VAIN III 0,02% Ca celular 0% Ca Vaginal - En 853 casos de histerectomía por NIE hay 9,2% VAIN de distintos grados - VAIN I-II a) Un % alto regresa b) Son multifocales con HPV VAIN III Lesiones únicas en mujeres mayores a) paciente inmunosuprimida b) lesiones neoplásicas precedentes c) exposición previa a Quimio o Radio terapia JTT

En VAIN II-III : JTT - El epitelio tiende a ser más delgado - Con 1,5 mm. de profundidad es suficiente para no dañar vejiga o recto - 5 F.U. se usa bien en metaplasia escamosa - En 220 pacientes con VAIN tratadas con 5 F.U. un 8,2% tenían úlcera después del tratamiento - Un 78% presentan - Flujo serosanguíneo - Spotting post - coital - Sangramiento 44% - Dolor 5,6% - El tratamiento y suspensión de 5 F.U. fue igual que usar estrógenos y cauterizar - El alfa interferon no tiene pruebas efectivas en vagina JTT

Láser en recidiva de cúpula - Un 42% desarrollan recurrencia en VAIN III a las 22 semanas - Un 25% progresan a Ca invasivo Otros autores hablan de un 32% - Un 58% no tuvo enfermedad en 117 semanas de seguimiento - Láser NO parece ser ideal, especialmente en cicatriz angular vaginal JTT

CREMA DE IMIQUIMOD 5% Uso en VAIN II y III en 7 pacientes. Después de tratamiento 86% tenían infección de HPV o VAIN I. En dos pacientes se hizo vaginectomía por persistencia de VAIN II a III. Int J Gynecol Cáncer, 2005 sept. oct.

Qué hacer con un VAIN post-histerectomía por NIE o Ca - Por la literatura (escasa) y la experiencia de nuestra unidad Patología del tracto genital inf.: 1) Idealmente tipificar todo virus en patología cervical o vaginal. 2) En NIE (I-III) ser lo más conservador en el tratamiento (cono asa en NIE III) mientras se pueda usar (hasta tres veces). 3) El diagnóstico precoz es el factor relevante en el pronóstico del VAIN. 4) La modalidad de tratamiento es secundario. 5) La histerectomía debe ser hecha con manguito vaginal, previo estudio colposcópico y test de Lugol, para descartar lesión vaginal . JTT

6) Todo VAIN necesita PAP anual, con colposcopista experto (orejas de perro) y test de Lugol. Si es positivo, biopsia . 7) En metaplasia escamosa y VAIN usar 5 F.U. por menos de 10 semanas, con una aplicación semanal. 8) Seguimiento de lesiones tratadas cada 4 meses, cito - colposcópico. Más énfasis en mujeres de riesgo. 9) El mejor tratamiento del VAIN III es la colpectomía. Muy difícil, con mucha morbilidad. 10) La colpectomía debe ser hecha con un cirujano experto en cirugía vesical y rectal. 11) Advertir a la paciente que un VAIN II-III post histerectomía es incierta aún, y de prolongado tratamiento. 12) La neo-vagina puede contaminarse si hay H.P.V. de alto riesgo y fracasar. JTT

Conclusión JTT 1- PAP anual y colposcopía experta. 2- Diagnóstico precoz es lo relevante. 3- En VAIN III hoy en día, el mejor rendimiento lo tiene la colpectomía. 4- Radio terapia local en casos excepcionales, recurrentes. JTT

MUCHAS GRACIAS