INTERRUPCION DIARIA DE LA SEDACION Lic. Marina Vega Lizarme Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos Unidad de Cuidados Intensivos Médicos Centro Médico Naval “CMST”

Introducción La infusión continua de agentes sedantes es frecuentemente necesaria para pacientes en UCI. Varios estudios fueron revisados para evaluar la seguridad y efectividad de la infusión de la sedación interrumpida y sus resultados. La implementación de la Interrupción Diaria de la Sedación (DIS) fue sugerida para minimizar múltiples complicaciones asociadas con la infusión de sedación continua.

GENERALIDADES Los pacientes de UCI se enfrentan a condiciones patológicas complejas que requieren un soporte avanzado vital, como VM la cual puede originar ansiedad y agitación. Los sedantes, como las benzodiazepinas y propofol, han sido usadas para calmar la ansiedad y la agitación asociada en la experiencia en UCI.

Aunque la sedación puede proporcionar alivio de la ansiedad y agitación, esto también está asociado con riesgos, incluyendo delirio, ventilación mecánica prolongada, y permanencia más larga en la UCI . A pesar de estos riesgos, el uso de sedación continua es prevalente y se ha incrementado en los últimos años.

Manejo de la Sedación Minimizar Riesgos -Seguridad Manejo de la Ansiedad Minimizar Riesgos -Seguridad Evaluación exhaustiva Optimizar la Atención y Comodidad Responsabilidad y Reto de la Enfermera Intensivista

Manejo de la Sedación Equipo Multidisciplinario Identificar al paciente ideal para DIS o suspensión Monitorizar la respuesta del paciente Habilidad y Juicio para Evaluar el Grado de Sedación Equipo Multidisciplinario involucrados en la implementación de práctica basada en la evidencia, (DIS).

Objetivos Lograr el alivio de la ansiedad por uso continuo de la sedación mientras se evita sus riesgos asociados. Implementación de herramientas de evaluación validada y protocolos basados en la sedación del hospital que pueden facilitar mejoras en los resultados de los pacientes. Evaluar la seguridad y efectividad de la SID y los resultados que esto origina.

Monitoreo / Uso de Escalas Panorama en el Mundo… Sedación Sub-Óptima Gran Variabilidad SubSedación ✓ Sobresedación Monitoreo / Uso de Escalas Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008 Jackson, Critical Care, 2009 Strom, Lancet, 2010 Riker, Crit Care Clin, 2009 Wunsch, Crit Care Med, 2009

ESCALA DE SEDACIÓN RASS [+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos [0] Alerta y tranquilo [-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física [-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4

Comodidad del Paciente ✓ Sedación Óptima ZONA DE COMODIDAD SUBSEDACIÓN SOBRESEDACION PRINCIPAL OBJETIVO: Comodidad del Paciente ESTRATEGIAS: CONTROL DE LA: ANALGESIA ÓPTIMA: SEDACIÓN PREVENCIÓN Y MANEJO DEL: DELIRIUM PREVENCIÓN Y MANEJO DEL: S. DE ABSTINENCIA Devlin, Curr Op in Crit Care, 2008 Jackson, Critical Care, 2009 Pandharipande, JAMA, 2001

Interrupción diaria de la sedación (DIS) Kress y col. (1996) introdujeron el concepto de DIS. 73 pctes fueron randomizados para recibir una infusión continua de propofol o midazolam. Las infusiones de sedación fueron interrumpidas sobre una base diaria. Comparó el tiempo para lograr la sedación y el despertar, así como las evaluaciones del nivel de sedación y el cambio en el consumo de O2 entre el estado de despertar y sedación.

Contraindicaciones - DIS Critical Care Nurse. Vol32,N°1,February 2012

Proceso : Interrupción diaria de la sedación (DIS) Critical Care Nurse. Vol32,N°1,February 2012

Revisión de las Fuentes Primarias 1.Kress y col. (2000) primer estudio mayor para evaluar DIS. 128 pacientes de UCI asignados aleatoriamente a someterse a DIS o recibir sedación manejada por el equipo de UCI. En el grupo IDS se paraban las perfusiones diariamente hasta que el paciente despertaba, momento en que se decidía su posible extubación o se reanudaba la sedoanalgesia a la mitad de la dosis previa, demostrando que El grupo DIS fue asociado con; Una duración reducida de ventilación mecánica (P=.004) 7,3 a 4,9 días Menor permanencia en UCI (P=.02) 9,9 a 6,4 días Menos uso innecesario de TAC y RM (P=.02), Critical Care Nurse. Vol32,N°1,February 2012

Revisión de las Fuentes Primarias 2. Schweickert y col. (2004) Estudio ciego, Retrospectivo de las historias de los pacientes enrolados en el estudio por Kress y col. Comparó la incidencia de 7 complicaciones asociadas con la VM y enfermedades críticas (NAV, hemorragia gastrointestinal alta, bacteriemia, barotrauma, tromboembolismo venoso, colestasis, y sinusitis con requerimiento de intervención quirúrgica) entre el grupo de DIS y el grupo control. Critical Care Nurse. Vol32,N°1,February 2012

Revisión de las Fuentes Primarias 12 pacientes del grupo de DIS experimentaron 13 de estas complicaciones mientras 19 pacientes del grupo control experimentaron 26 complicaciones.

Revisión de las Fuentes Primarias 3. Girard y col. (2008) Estudio controlado randomizado. Población 336 pacientes de UCI de 4 hospitales de III nivel fueron asignados aleatoriamente a someterse a DIS junto con un estudio de respiración espontánea o recibir sedación administrada por el equipo de UCI con ensayo de respiración espontánea. Los resultados revelaron un decrecimiento significativo en UCI y la longitud de la estancia hospitalaria en los pacientes que recibieron DIS (P=.01 and P=.04, respectivamente). Estos pacientes también experimentaron una reducción en el tiempo que recibieron VM (P=.02)

Revisión de las Fuentes Primarias 4.Strom y col. (2010) Estudio para evaluar el beneficio de no continuar la sedación versus DIS en 140 pacientes de UCI recibiendo VM. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente. El grupo de intervención (n=70) recibió cantidades de morfina como necesitaba pero no sedación continua. Mientras el grupo control (n=70) recibió sedaciones continuas con DIS.

Revisión de las Fuentes Primarias El estudio comparó el número de días sin VM en un periodo de 28 días, duración de estancia en UCI, y duración de permanencia en el hospital. El hallazgo reveló que los pacientes que recibieron sedación no continua: Experimentando una duración reducida de VM (P=.02) La duración de permanencia (P=.03), Duración de permanencia en el hospital (P=.004) comparó con pacientes recibiendo DIS (Figura 4).

Revisión de las Fuentes Primarias Sin embargo, más pacientes en el grupo de intervención (20%) que en el grupo control (7%) experimentó delirio (P=.04).

Revisión de las Fuentes Primarias Fue un estudio no-ciego de centro único. Limitando la generalización de estos resultados. La relación enfermera-paciente fue de 1:1, y una persona adicional para calmar al paciente agitado en el grupo de intervención. Esta disponibilidad de personal no es realista en muchos escenarios de UCI. Además los métodos, entrenamiento, y credenciales de personas quienes calmaron a los pacientes no fueron discutidos.

Revisión de las Fuentes Primarias 5. Kress y col. Estudiaron población vulnerable con enfermedad arterial coronaria. Estudio prospectiva, ciego, observacional de 74 pacientes de UCI con alto riesgo para la enfermedad arterial coronaria. Investigaron la incidencia de isquemia miocárdica durante la VM, agregado a la influencia de DIS en isquemia miocárdica. El monitor Holter fue usado para identificar isquemia miocárdica (definido como ST-Segment elevación o depresión >0.1 mV )

Revisión de las Fuentes Primarias La cual presenta en 24% de la muestra (n=18) y fue asociado con una estancia más larga en UCI y duración de ventilación mecánica que fue visto en pacientes sin isquemia. En un análisis de subgrupo de los 18 pacientes con isquemia, la isquemia no se incrementó notablemente durante la DIS. Las evaluaciones con los monitores Holter fueron ciegos. Solo los pacientes en la UCI fueron enrolados en este estudio, limitando extrapolación a pacientes críticamente enfermos en otros escenarios.

Revisión de las Fuentes Primarias 6.Schweickert y col. (2009) Ensayo la cual 104 pacientes fueron aleatoriamente randomizados, para un grupo de intervención (n=49) que recibieron terapia física – ocupacional temprana durante periodos de DIS o un grupo control (n=55) que recibió tratamiento ordenado por el Equipo de Atención Primaria y DIS. Durante los siguientes 28 días del periodo, más pacientes en el grupo de intervención retornaron a su estatus funcional independiente por descargo del hospital (P=.02).

Revisión de las Fuentes Primarias El grupo de intervención también experimentó la duración más corta de delirio (P=.02) y más días sin ventilador (P=.05; Figura 5). Estos hallazgos sugirieron que la implementación de una rehabilitación consistente de DIS más terapia física y ocupacional temprana en enfermos críticos es una práctica bien tolerada y puede incrementar los resultados de abandono del hospital.

Revisión de las Fuentes Primarias

Interrupción de la Sedación y la Analgesia: Encontró una disminución media de la duración de la ventilación mecánica de 2,4 días. Este esquema no incrementó la tasa de extubaciones. Este esquema no se aplica para pacientes que requieren sedación profunda y sostenida para el manejo médico (Ej: SDRA, SHOCK, TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO). El despertar o casi despertar se alcanza con una escala RASS de 0 a -2

Barreras para la implementación del – d.i.s Falta de aceptación al tratamiento, concernientes a la seguridad, compromiso respiratorio, y comodidad del paciente. Menos del 33% de las UCIs médicas en USA tienen un Protocolo de Sedación o Algoritmo. Examinar la factibilidad de un protocolo de DIS a través de enfermeras y terapistas respiratorios en la UCI.

Barreras para la implementación del - d.i.s Ensayos más grandes aleatoriamente controlados puede ser necesario para evaluar la factibilidad de DIS y el potencial para un aumento de la carga de trabajo de enfermería. Barrera percibida por los Médicos es la seguridad del DIS. Kress y colegas reportaron diferencia no significativa en EA: Incluyendo auto-extubación. Retirada de CVC entre el grupo de DIS y el grupo control.

Recomendaciones Formar un Equipo Multidisciplinario (médicos, enfermería, terapeutas respiratorios) Evaluar al paciente y condiciones ambientales a fin de identificar factores predisponentes y precipitantes, y realizar un manejo adecuado. Evaluar y monitorizar regularmente al paciente y establecer metas, escalas de medición de dolor, sedación e identificar presencia de delirium. Seleccionar analgésico o sedante de acuerdo a las características y necesidades individuales del paciente (presencia IR o hepática, alergias, anticipación de la duración de la terapia, enfocarse 1ro a la analgesia antes que la sedación, titular la dosis de analgésicos y sedantes a fin de utilizar la dosis efectiva mínima, y evitar sobre sedación o altas dosis de sedantes o analgésicos por la presencia de efectos secundarios.

Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo- analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E.CELIS-RODRIGUEZ,J.BESSO,C.BIRCHANALL,M.A.DE LA CAL,R.CARRILLO,G.CASTORENA,D.CERASO,C.DUEÑAS,F.GIL,E.JIMENEZ,J.C.MEZA,M.MU ÑOZ,C.PACHECO,F.PALIZAS,D.PINILLA,F.RAFFAN,N.RAIMONDI,S.RUBIANO,M.SUAREZ y S.UGARTE Medicina Intensiva.2007;31(8):428-71

Se define como una alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo. DELIRIO

Delirio Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones(usualmente visuales), ilusiones y/o delusiones. Medicamento de elección Haldol dosis de 2.5 a 5mg IV con intervalos de 20 a 30 min, hasta el control de síntomas. Las benzodiacepinas no están indicadas para el manejo de delirio.

agitación Presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, los brazos o las piernas y/o la desadaptación del ventilador, que persisten a pesar de los intentos de tranquilizar al paciente por parte del personal encargado de su cuidado La agitación sigue un círculo vicioso de retroalimentación en el que la respuesta defensiva del personal de atención sanitaria induce más agitación en el enfermo con la probabilidad de sufrir agresiones físicas, auto- retirada de sondas, catéteres y tubo endotraqueal.

El aumento de la demanda de oxígeno puede desencadenar una isquemia miocárdica u otros fallos orgánicos en el paciente grave, lo que justifica la necesidad de un tratamiento rápido y eficaz. En los últimos años se han desarrollado instrumentos (escalas) más eficaces para valorar la agitación. Entre los que han mostrado mayor validez y fiabilidad están: el MASS, la SAS , RASS

Sedación Consciente Definida como la depresión mínima del nivel de conciencia que permite al paciente mantener su vía aérea permeable. Se considera «sedación consciente» aquella en la que el paciente preserva una respuesta apropiada a la estimulación verbal o táctil, con mantenimiento de los reflejos de la vía aérea y ventilación espontánea adecuada. Habitualmente la situación cardiovascular se mantiene estable.

Recomendaciones para Analgesia Sostenida en UCI El uso de “Escala de graduación numérica” se recomienda para evaluar el dolor. (Recomendación = B)

Drogas de elección: El Haloperidol es la droga de elección cuando es necesario controlar la agitación por delirio. Parte del manejo del delirio debe ser identificar y controlar la causa desencadenante, y en algunos casos la sedación y analgesia puede contribuir a este objetivo.

Ventilación Mecánica & Sedación Midazo Propofol Morfina Fenta Remi Dexmedeto Retiro VM prolongado X Depresión Respiratoria Hipotensión x Acumulación Ileo Delirium Mirski MA and Lewin JJ. Sedation and Analgesia for the Critically Ill Patient. Contemporary Critical Care. 2007 Jan; 4(8): 1-12. Celis-Rodríguez E, et al. Med Intensiva. 2007; 31(8):428-71.