Retos y lecciones de diez años de experiencia del sistema de aseguramiento en salud en Colombia Amparo Hernández Bello Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia Presentado al panel Acceso a servicios de calidad y Aseguramiento Universal III Conferencia Nacional de Salud. Voz y Propuesta, Políticas por el Derecho a la Salud 2006-2011 Lima, julio 11 de 2006.

Punto de partida (enfoque) Características generales del modelo de aseguramiento en salud en Colombia. Contexto y contenido Resultados e hipótesis explicativas (obstáculos estructurales) Retos derivados Lecciones (no aprendidas)

Máximo nivel de salud y disminución de brechas equidad Sistemas de salud públicos, universales y equitativos Intervención sobre determinantes y garantía de acceso Máximo nivel de salud y disminución de brechas equidad

Universalidad con equidad Universalidad (y solidaridad) Igualdad de condiciones Equidad Igualdad de oportunidades Reconoce, valora las diferencias Equidad vertical – equidad horizontal Universalidad con equidad

Redefinición de lo público y del papel del Estado Para garantizar el interés colectivo Lo público (y social) incluye al Estado y la sociedad La sociedad entendida como ciudadanía activa con poder para transformar El Estado entendido como: garante de derechos distribución equitativa de medios (recursos y servicios) Procesos de decisión basados en problemas y no en recursos

Privatización Descentralización Focalización (mercado, gasto privado, gasto público y pérdida de capacidad de respuesta)

La reforma de salud en Colombia En respuesta a prescripciones organismos internacionales En un escenario de cambio de las políticas sociales y de reforma del Estado En un contexto nacional favorable No fue la primera pero sí la más “exitosa”

Características del sistema de aseguramiento en salud Modelo mercado regulado (Managed competition), divide funciones y propicia incorporación sector privado Aseguramiento individual Afiliación obligatoria Relaciones competitivas entre agentes Subsidio a oferta subsidio demanda Divide bienes privados de bienes públicos Universalidad, eficiencia y solidaridad

Ministerio de Salud Superintendencia de Salud Entidades territoriales Aseguradores Superintendencia de Salud FOSYGA Prestadores Población pobre y vulnerable Población Empleada y/o con capacidad de pago Vinculados

Balance de diez años de implementación. Posibilidades Declaratoria de la salud y la seguridad social como derechos Principios: Universalidad, solidaridad, eficiencia, calidad Características: Obligatoriedad afiliación, definición paquete de beneficios con “vocación” de igualdad

Gasto en salud en Colombia 1993-2002 Fuentes: Ministerio de la Protección Social, PARS, 2005. Cuentas Nacionales de Salud

Evolución de la cobertura del aseguramiento en el SGSSS 1995-2006 Fuente: Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones, años 1995 a 2003. Dirección de Gestión de la Demanda y Fisalud, 2004 (Incluye 1.788.069 afiliados mediante subsidios parciales)

Balance de diez años de implementación. Amenazas Lógica de mercado Desempeño económico: bajo crecimiento, alto desempleo, pobreza creciente Políticas y estrategias que perpetúan y ahondan las desigualdades como la focalización y la descentralización Modelo curativo-asistencialista

Limitaciones para la extensión de la cobertura del aseguramiento: 1. Del ciclo económico y del empleo: Por su dependencia de las contribuciones del sector formal dependencia del ciclo económico Por el carácter regresivo de las cotizaciones 2. La focalización de subsidios y su instrumento de selección de beneficiarios De su lógica anti-universalista y excluyente Del instrumento de selección de beneficiarios De los intereses políticos

Comportamiento del empleo en Colombia 1993-2003 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 AÑO POBLACIÓN EN MILES DE PERSONAS EMPLEO FORMAL EMPLEO TEMPORAL SUBEMPLEO EMPLEO PERMANENTE 6786 7233 7095 6541 6464 6836 1276 1350 1456 1654 1807 2167 1713 1854 2365 3462 6053 5662 5578 5883 5639 4887 4657 3938 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Fuente: Cálculos DNP-PDS-GCV, con base en DANE, encuestas de hogares, septiembre 2003. Procesado DESSocial

Evolución de la cobertura del aseguramiento en el SGSSS 1995-2006 Fuente: Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones, años 1995 a 2003. Dirección de Gestión de la Demanda y Fisalud, 2004 (Incluye 1.788.069 afiliados mediante subsidios parciales)

Limitaciones para garantizar equidad en el acceso a los beneficios: Fragmentación de planes (contenido y costo) por regímenes Limitación beneficios que amenaza la integralidad Extensión de la cobertura (en régimen subsidiado) en detrimento de los beneficios ofrecidos (POS-parcial) Irracionalidad entre el subsidio oferta y beneficios con contenidos en los planes

Diferencias planes de beneficios por regímenes 2005 Fuentes: Contraloría General de la República, 2005

Limitaciones para garantizar equidad en el acceso a los beneficios: Viejas y nuevas barreras para acceso y uso de servicios (continuidad, longitudinalidad de la atención) Brechas por regímenes, regiones, edades, sexo (y variables agrupadas) Satisfacción alta (90%) = calidad ? (Quiénes perciben)

Cobertura de atención del parto por médico y comadrona 1986 - 2000 y razón de mortalidad materna 1990-2001 Fuente: Tomado y modificado de MinProtección Social, en: Encuentro Nacional Renovando la atención primaria en salud. Bogotá, Secretaría Distrital de Salud, mayo 27 de 2005

Limitaciones en los resultados en salud: Énfasis en modelo curativo de atención médica individual Bajos incentivos por resultados de salud a los “agentes” del sistema Incoherencia en planes Desmonte de programas verticales, capacidad de respuesta del Estado (descentralización) y capacidad IVC

Limitaciones en los resultados en salud: Descenso en cobertura útiles vacunación Mortalidad materna elevada y disminución de descenso mortalidad evitable Aumento de enfermedades transmitidas por vectores Aumento en incidencia de sífilis congénita, IRA, EDA, TBC Brechas por regiones, grupos, aseguramiento, zona rural-urbana

Coberturas de vacunación. Colombia, 1994-2004 Fuente: Ministerio de la Protección Social. Dirección de Salud Pública.

Otros asuntos problemáticos: Insuficiencia y complejidad flujo de recursos Interacciones conflictivas aseguradores-prestadores Detrimento de red pública hospitalaria Carencia sistema de información (inteligencia sanitaria) apropiado Debilidad funciones de Rectoría Exclusión participación social

Urge un cambio de rumbo sobre las políticas sociales y de protección social en el país que permitan resolver sus dificultades estructurales para hacer coherente el diseño político, institucional y financiero del sistema, con las características y principios de universalidad, progresividad, igualdad, gratuidad, equidad y accesibilidad del derecho a la salud

Un sistema de cobertura universal garantizando su sostenibilidad financiera con recursos fiscales y parafiscales en un enfoque de tributación progresivo según los ingresos y la riqueza de las personas y de las empresas; sin barreras de acceso a los servicios que deben ser de alta calidad y eficiencia; que responda adecuadamente a las necesidades de salud de la población; sirva de instrumento para apoyar la reducción de las inequidades en salud y propicie la participación ciudadana en sus distintas formas

Orientación sanitaria (derecho) Compromiso explícito con la equidad además de universalidad y la solidaridad Seguro – protección social Incompatible con la lógica del mercado De financiamiento progresivo (sostenibilidad fiscal)

No basta con la declaratoria de la salud y la seguridad social como derechos, si las normas y políticas –y los arreglos financieros e institucionales- en que se apoyan no garantizan su realización. Se requiere de un acuerdo político coherente. Un pacto que haga de la salud un espacio de reivindicación social con el que se superen los factores que constriñen el desarrollo de sistemas universales, públicos y equitativos.

Gracias..