Complejo Hospitalario Universitario de Vigo Rojas Jiménez, A; Martínez Cueto, P; Vila Nieto, O; Vázquez Fernández, E; Regueira Portas, M; Gómez Casal, V. Aneurismas "INCIDENTALES" en el contexto de hemorragias perimesencefálicas no aneurismáticas

Índice Anatomía de las cisternas basales y el polígono de Willis Generalidades sobre las hemorragias perimesencefálicas no aneurismáticas Generalidades sobre las hemorragias subaracnoideas aneurismáticas Relación entre hemorragias perimesencefálicas y aneurismas Presentación de los casos Discusión Conclusiones Bibliografía

CISURAS SILVIANAS LATERALES Anatomía de las Cisternas Basales CISURAS SILVIANAS LATERALES

Cerebelosa Antero Superior Anatomía del Polígono de Willis Com. Anterior Cerebral Anterior Carótida Izquierda Cerebral Media Com. Posterior Cerebral Posterior Cerebelosa Antero Superior Basilar AICA Vertebral

Hemorragias Perimesencefálicas El 21 al 68% de las hemorragias subaracnoideas no aneurismáticas son perimesencefálicas. La incidencia anual de HPMna fue estimada en 0,5 por 100.000 hab. La edad de ocurrencia es de 50 a 55 años El cigarrillo parece ser un factor de riesgo Criterios Presencia de sangre alrededor del mesencéfalo y angiograma normal, cumpliendo los siguientes criterios: 1.- Síntomas y signos sugestivos de HSA 2.- Sangre fundamental o exclusivamente en las cisternas perimesencefálicas 3.- No detectar la existencia de aneurismas en la angiografía Epidemiología En la mayoría de los casos la causa no está bien definida: Puede deberse a la rotura de una arteria perforante en la circulación posterior Origen venoso Hematoma de pared de la arteria basilar Etiología Pronóstico A diferencia de las HSA, las perimesencefálicas tienen muy buen pronóstico. El resangrado es excepcional y la expectativa de vida no se altera Los pacientes no presentan déficit neurológicos significativos

Hemorragias Perimesencefálicas Criterios por TC 1.- La mayor cantidad de sangre centrada inmediatamente anterior al mesencéfalo con o sin extensión a la porción anterior de la cisterna ambiens o la porción basal de la cisura silviana basal 2.- Ausencia de sangre en la cisura interhemisférica o en las cisuras silvianas laterales, excepto por una pequeña cantidad 3.- Ausencia de sangre intraventricular

Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática Se calcula que la incidencia es 10.5 por 100.000 personas/año Se calcula que la HSA representa el 10% de los eventos cerebrovasculares Alta incidencia de presentación entre los 55-60 años y ligera predilección por mujeres que por hombres (2:1) El 80% es debida a rotura de un aneurisma sacular Malformación arterio- venosa, rotura de aneurismas micóticos, angioma, neoplasia Disección secundaria de un hematoma Causas congénitas Asociación de aneurismas con enfermedades específicas sistémicas, (síndrome de Ehlers- Danlos, síndrome de Marfan, coartación de la aorta y enfermedad poliquística renal) Epidemiología Generalidades HSA se refiere a la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo debido a varios procesos El término se utiliza para las hemorragias no traumáticas, debidas a la rotura de aneurismas o malformaciones arterio-venosas Etiología Pronóstico 10-15% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital Alta mortalidad (aproximadamente 40% a la primera semana y el 50% mueren los primeros 6 meses)

Hemorragia Subaracnoidea Criterios Clínicos Escala de WFNS* Los casos que no han sangrado se clasifican como "0" El defecto motor debe ser mayor (afasia y/o hemiparesia o hemiplejia) * World Federation of Neurosurgical Societies

Hemorragia Subaracnoidea Criterios Clínicos Escala de Hunt y Hess

Hemorragia Subaracnoidea Localizaciones HSA con sangrado en todas las cisternas por aneurisma de la comunicante anterior

Hemorragia Subaracnoidea Localizaciones HSA con predominio de sangrado en la cisura silviana basal izquierda causada por aneurisma de la cerebral media

Hemorragia Subaracnoidea Localizaciones HSA con predominio de sangrado en el cuarto ventrículo causada por aneurisma del circuito posterior

Aneurismas Incidentales La estimación de prevalencia de aneurismas intracraneales no rotos en base a autopsias revela un rango que oscila entre 0,8 y 8,1% de la población Weir y col. aseguran que: menos del 2% de la población general tendrá un aneurisma; Un aneurisma intracraneal romperá en menos del 1% de la población y será la causa de la muerte en 0,5% Generalidades En el pasado, la mayoría de los aneurismas incidentales eran descubiertos en pacientes con un aneurisma roto previo o en individuos con síntomas relacionados con embolismos o efecto masa de un aneurisma no roto Hoy día son descubiertos como consecuencia del empleo de nuevas técnicas de neuroimagen no invasivas para evaluar síntomas inespecíficos como el vértigo y cefaleas, además de otros factores como el entendimiento de la historia natural de los aneurismas; y el advenimiento de la terapia neuroendovascular Causas estructurales: Las paredes de las arterias intradurales son diferentes de las paredes de los vasos periféricos debido a que la adventicia es fina, no existe lámina elástica externa y la media es delgada y ausente en las bifurcaciones Causas hemodinámicas: La turbulencia del flujo sanguíneo en las bifurcaciones arteriales ha sido sugerida como causa de la formación de los aneurismas por Hassler Causas genéticas o asociadas a otras patologías Epidemiología Etiología

Relación entre HPMna y aneurismas El 85% de las HSA son aneurismáticas HSA el 15% son no aneurismáticas 2% de la población tiene un aneurisma incidental 24-68 % de las negativas son perimesence-fálicas

Paciente: Mujer de 54 años Presentación de Casos Caso 1 Paciente: Mujer de 54 años Ingresa por: Cefalea Hunt y Hess: I WFNS: I Fisher: 3 En el estudio angiográfico se demuestran dos microaneurismas dependientes de la cerebral anterior derecha (segmento horizontal y primera bifurcación). Se decide no embolizar y control angiográfico

Paciente: Mujer de 61 años Presentación de Casos Caso 2 Paciente: Mujer de 61 años Ingresa por: Cefalea Hunt y Hess: I WFNS: I Fisher: 3 En el estudio angiográfico se demuestra un aneurisma en la bifurcación de la arteria cerebral media derecha y se dirige hacia arriba, afuera y ligeramente hacia delante. No se demuestran otros aneurismas. Se decide no embolizar y control angiográfico

Paciente: Mujer de 48 años Presentación de Casos Caso 3 Paciente: Mujer de 48 años Ingresa por: Cefalea Hunt y Hess: II WFNS: I Fisher: 3 En el estudio angiográfico se demuestra un aneurisma de la arteria comunicante posterior derecha, aunque no parece la causa del sangrado se decide embolización con coils

Discusión Dado que aproximadamente el 2% de la población tiene un aneurisma intracraneal, hallaremos un aneurisma incidental en una de cada cincuenta angiografías realizados por otro motivo, incluyendo las subaracnoideas perimesencefálicas, donde habitualmente no se encuentra causa del sangrado

Discusión La decisión de tratar un aneurisma depende de la historia natural de la enfermedad y también de la mortalidad y la morbilidad asociadas con los distintos tipos de tratamiento, incluyendo tanto la cirugía como la embolización

Discusión Los aneurismas no rotos de circulación anterior tienen un riesgo de sangrado en función del tamaño, con un riesgo acumulado a cinco años del 0% en aneurismas menores de 7 mm, aumentando el riesgo hasta el 50% en aneurismas de fosa posterior mayores de 25 mm Wiebers DO et al. ISUIA. Risk of rupture and risk of surgical intervention. Lancet 2003;362:103-110

Discusión MAL PRONÓSTICO QUIRÚRGICO A UN AÑO (RANKIN 3-5), SEGÚN EDAD LOCALIZACIÓN Y TAMAÑO DEL ANEURISMA MAL PRONÓSTICO ENDOVASCULAR A UN AÑO (RANKIN 3-5), SEGÚN EDAD LOCALIZACIÓN Y TAMAÑO DEL ANEURISMA Wiebers DO et al. ISUIA. Risk of rupture and risk of surgical intervention. Lancet 2003;362:103-110

Conclusiones El hallazgo de aneurismas cerebrales localizados a distancia de la hemorragia subaracnoidea perimesencefálica constituye un reto para los equipos de tratamiento vascular, debiendo analizar pormenorizadamente los hallazgos e individualizando las decisiones terapéuticas

Conclusiones En los casos de clara distribución perimesencefálica, los aneurismas de circulación anterior deben ser considerados no causantes del sangrado y tratados como aneurismas puramente incidentales

Bibliografía Alen Jose F; Lagares Alfonso; Lobato Ramiro D; Gomez Pedro A; Rivas Juan J; Ramos Ana. Comparison between perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage and subarachnoid hemorrhage caused by posterior circulation aneurysms. Journal of Neurosurgery    2003;98(3):529-535.  Farhan Siddiq, M.D; David Brock, M.D. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Uptodate. 2009. Ramachandra P. Tummala, M.D.; Mustafa K. Baskaya, M.D.; Roberto C. Heros, M.D. Contemporary Management of Incidental Intracranial Aneurysms. Neurosurg focus. 2005;18(1).  Rinkel GJ; Wijdicks EF; Hasan D; Kienstra GE; Franke CL; Hageman LM; Vermeulen M; van Gijn J. Outcome in patients with subarachnoid haemorrhage and negative angiography according to pattern of haemorrhage on computed tomography. Lancet. 1991 May;338(8773):964-8. Rinkel GJ; Wijdicks EF; Vermeulen M; Hasan D; Brouwers PJ; Van Gijn J. The clinical course of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol. 1991 May;29(5):463-8. Ruigrok YM, Rinkel GJ, Buskens E, Velthuis BK. Perimesencephalic hemorrhage and CT angiography a decision analysis. Stroke. 2000 Aug;2976-2983. Wiebers DO et al. ISUIA. Risk of rupture and risk of surgical intervention. Lancet 2003;362:103-110.