LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Trastornos Hidroelectrolíticos Dr. Francisco Vázquez Cirujano General Departamento de Cirugía UAG Servicio de Emergencias del HAL

El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos. El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos. Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos. El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática.

Generalidades Los T.H-E retrasan la recuperación de los pacientes. Son causa frecuente de morbilidad. Por sí mismos son causa de muerte.

Generalidades El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos.

Interrelaciones fisiológicas Na Cl Na H2O Osmolaridad H2O K pH

OSMOLARIDAD Osm= Na x 2 Osm= (Na + K) 2 Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + Urea/6 Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8

Espacios de distribución del agua y los electrólitos Agua Corporal Total 42 L E.I.C. 28 L E.E.C. 14 L I N T E R S C O E.I.V. P L A S M 3 L 11 L

Espacio Intersticial Contiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L. Su composición es regulada por las fuerzas de Starling y el Equilibrio de Gibs-Donnan Secuestro de líquidos.

Espacio Intravascular Contiene parte del EIC y del EEC. Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L. Volumen Circulante Efectivo. ¿Cómo denominar la disminución del Agua Corporal Total?.

Participación Renal Órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis. El riñón con reserva funcional suficiente realiza el ajuste fino para regular la composición corporal. Garantía relativa de perfusión tisular diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.

Efecto de la Respuesta Homeostática Agua Sodio Potasio Nitrógeno CONCENTRACIÓN 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE POSTOPERATORIO

Determinantes de la Distribución de las Soluciones Osmolaridad u Osmolalidad ATP-asa de Sodio Potasio Insulina

Distribución de Cristaloides con Agua Libre 2/3 1/3 D 5 %

Distribución de Cristaloides con sodio 20% HTM 80%

Distribución de Coloides 100% Coloide

Distribución de los cristaloides entre los compartimientos 540 ml 136 ml 324 ml 1x1 280 ml 72 ml 648 ml D-5% 710 ml 175 ml 115 ml Hartmann 800ml 200 ml 0 ml Salina0.9% Intersticio Plasma E.I.C.

Distribución de los coloides entre los compartimientos Intersticio Plasma E.I.C. - 500 ml 1000 ml 0 ml Rheomacro-dex 10% -710 ml 1210 ml HAES-steril 10% -187 ml 337 ml Albúmina 5%

PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE LOS TRASTORNOS H-E MEMORIZAR VALORES DE REFERENCIA MEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALES IDENTIFICAR EL TRASTORNO CRONICO ? AGUDO ? CRÓNICO AGUDIZADO? TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADO DE VOLUMEN ? AGUA DE CONCENTRACION? SODIO DE COMPOSICION? POTASIO

NECESIDADES DE AGUA Y SALES RB: Requerimiento Basal Cubre necesidades basales en caso de ayuno d : Déficit Se instala antes de la atención médica Pp i: Pérdidas patológicas insensibles Pp s: Pérdidas patológicas sensibles Se instalan dentro del hospital

VALORES DE REFERENCIA OSMOLARIDAD SODIO POTASIO CLORO 300 +10 140 + 5 4 + .5 90 + 10

REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS Habitual Rango H2O 35 ml/Kg/d 20 a 50 mL/kg/d Na 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d K 1 mEq/Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d Cl 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Deshidratación isotónica Hiponatremia Hipokalemia

CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS OPERACION K Na H2O 1 2 3 4 5 6 7

ADH Sin ADH Pérdida de agua libre En presencia de ADH la médula renal hiperosmolar “jala” agua.

TRASTORNO Y ORGANO CRITICO TRASTORNO COMPONENTE ORGANO VOLUMEN H2O RIÑÓN CONCENTRACION Na CEREBRO COMPOSICION K CORAZON

Trastornos H-E en Cirugía Hidropenia Depleción de volumen EC / Deshidratación Diskalemias Hiperkalemia / Hipokalemia Disnatremias Hipernatremia / Hiponatremia

Hidropenia La urgencia en sí es recuperar la estabilidad hemodinámica y garantizar la presión de perfusión a los tejidos El manejo de la deshidratación ante una depleción de volumen extracelular es menos urgente

Datos de Hidropenia >800 mosm/kg UOsm <20 mEq/L UNa >20:1 Falla renal previa >800 mosm/kg UOsm <20 mEq/L UNa Los anteriores >20:1 BUN:Cr Función renal variable > 1.2 mg/dl Cr Catabolismo variable > 20 mg/dl BUN Limitaciones Marcadores Laboratorio

Depleción de Volumen EC Diagnóstico y estimación clínica Hipotensión en decúbito Déficit 30% VSC Hipotensión ortostática Déficit 20% VSC Taquicardia ortostática Déficit 20% VSC Niños mucosas secas Déficit 10% VSC Acidosis láctica (>3 meq/L) Déficit >30-40% VSC Otros datos : Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr) Deterioro del estado de alerta Filantez de pulsos distales (radial y pedio) Colapso venoso (dificultad para canalizar)

Deshidratación Diagnóstico y estimación clínica: Sed Déficit de 2 % del peso Axilas secas Déficit del 4 % del peso Ortostatismo Déficit > 4- 6 % del peso Hipoperfusión Déficit >6 % del peso Identificación de la depleción subclínica : descenso en la TA > 20 mmHg aumento de la FC > 30 bpm

Deshidratación vs Depleción Hipotensión Hipoperfusión Sed ortostatismo Tx con Agua Libre Tx con Agua con Sodio

Hidropenia Tratamiento Depleción de volumen extracelular Aporte rápido Cálculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio Peso x 0.07 x Grado de depleción Cargas : adultos 20 ml/kg hasta estabilización Deshidratación Aporte lento Cálculo de la Necesidad de Agua Libre Peso x porcentaje del déficit estimado

Objetivos del tratamiento Prioridad al manejo de la depleción de volumen extracelular. Rehidratación necesariamente lenta. Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr. Normalización de los marcadores de laboratorio. Desaparición de los síntomas y signos patológicos.

Sarcómera

Diskalemias La urgencia en sí es corregir el nivel sérico de potasio y prevenir el daño cardíaco Cuando la instalación es aguda, pequeños cambios pueden llevar al paro cardíaco Cuando la instalación es crónica, grandes cambios pueden ser bien tolerados como en la I.R.C.

Diskalemias causas Hipokalemia Hiperkalemia Diuréticos, Aspiración gástrica Diarrea, Fístulas, Aldosteronismo, Desnutrición Hiperkalemia Insuficiencia Renal Crónica Acidosis metabólica Hipokalemia-rabdomiólisis Hemólisis, Politrauma, Crisis suprarrenal

Hipokalemia Se tolera mejor pero tiene como efecto deletéreo la necrosis cardíaca 3 meq/L 2.5 mEq/L 1.5 mEq/L Aplanamiento onda T Onda U acuminada Depresión del S-T

Hipokalemia Diagnóstico: Objetivo de Tratamiento: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio K <3 mEq/L. Datos clínicos de afección del músculo estriado: Esquelético: debilidad, parálisis, rabdomiólisis Cardíaco : trastorno de conducción trastorno del ritmo necrosis-fibrosis cardíaca Objetivo de Tratamiento: Aumentar a rango “seguro” el potasio, >3 mEq/L y después continuar con manejo de corrección lenta, prevenir la toxicidad de digital.

Hipokalemia Tratamiento Cálculo del déficit de potasio con nomograma para pH K+ Corporal =Peso x 30

Hipokalemia Tratamiento Cálculo del déficit de potasio Regla: Por cada unidad de déficit de potasio se requiere administrar 120 mEq. Cada ámpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.

Hipokalemia Tratamiento Reglas para la restitución de potasio Administración periférica: No más de 40 mEq/L Velocidad máxima 10 mEq/hr Aporte máximo al día 240 mEq Administración central: Utilizar catéter femoral Pueden administrarse más de 40 mEq/hr

Hiperkalemia Su letalidad se debe a sus efectos cardíacos 6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L Normal T acuminada QRS ancho

Hiperkalemia Diagnóstico: Objetivo del Tratamiento: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio K>5 mEq/L. Datos clínicos de afección del músculo estriado: Esquelético: debilidad, parálisis Cardíaco : trastorno de conducción trastorno del ritmo paro cardíaco Objetivo del Tratamiento: Disminuir a rango “seguro” el potasio(< 6 mEq/L) y después continuar con manejo de corrección lenta.

Hiperkalemia Tratamiento Gluconato de Calcio IV directo, acción de 10 minutos. Cuando existan manifestaciones cardíacas Bicarbonato de sodio 1-2 ámpulas IV. Cuando exista acidosis. Calcular potasio corregido para pH Solución salina y 500 mg de hidrocortisona Cuando exista crisis suprarrenal

Hiperkalemia Tratamiento Insulina rápida 1 U por cada 4 g de D En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D. Permite una corrección mediata y sostenida Enema de retención con sulfonato de poliestireno cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml de agua a través de sonda foley (inflar globo por 30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq. Cuando exista exceso de potasio corporal total Diálisis peritoneal/Hemodiálisis Cuando exista insuficiencia renal

Disnatremias La urgencia en sí es iniciar el tratamiento Y no tanto corregir el nivel sérico de sodio

Disnatremias causas Hipernatremia Ganancia de sal alta ingesta de sal ingesta de agua de mar, psicosis hiperaldosteronismo Pérdida de agua libre hipertermia, quemaduras, IRC, hiperhidrosis

Disnatremias causas Hiponatremia Pérdida de sal Diuréticos, hiperhidrosis, vómito, quemaduras, nefropatía perdedora de sal, hipotiroidismo, diabetes insípida Ganancia de agua libre Prostatectomía endoscópica, polidipsia dipsógena, intoxicación hídrica

Hipernatremia Diagnóstico: Objetivo de Tratamiento: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio Na > 150 mEq/L. Datos clínicos de hidropenia y afección del SNC: sed, signos hísticos, ortostatismo, oliguria, respuesta simpática, astenia, fiebre, inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma Objetivo de Tratamiento: Inducir descensos lentos a velocidad máxima”segura” de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y después, continuar con manejo de corrección lenta, descensos de 12 mEq/L máximos por día.

Hipernatremia Tratamiento Manejar la depleción de volumen extracelular con Solución Hartmann. Después manejar la deshidratación con Hartmann ó continuar con Solución 1x1de acuerdo con el caso clínico. HTM 1x1 Sol 1x1

Hipernatremia Tratamiento Cálculo de la necesidad de agua libre Déficit de agua = ACTi – ACTr ACTi= En hombres: Peso x 0.6 En mujeres : Peso x 0.5 ACTr= ( ACTi ) ( 300) / Osmr Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8

Hiponatremia Diagnóstico: Objetivo de Tratamiento: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio Na < 130 mEq/L. Datos clínicos musculares y afección del SNC: calambres, hiperreflexia, hipertensión IC inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma Objetivo de Tratamiento: Inducir incrementos lentos a velocidad máxima”segura” de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr, hasta llegar a 120 mEq/L y después, continuar con manejo de corrección lenta, aumentos de 10 mEq/L máximos por día son seguros.

Hiponatremia Tratamiento Manejar la depleción de volumen extracelular Calcular el déficit de sodio o exceso de agua libre Fórmulas: Déficit de Na = ACTi (Nai – Nar) Exceso de agua = [ACTi][Nai – Nar / 140] Regla: Para elevar en 1 mEq el sodio sérico administrar en mEq: Peso por 0.6 en hombres ó Peso por 0.5 en mujeres

Hiponatremia Tratamiento Puede ser necesario restringir el aporte de agua Puede requerirse la administración de diuréticos con reemplazo de sodio Existen soluciones hipertónicas con sodio para reemplazo agudo en altas concentraciones Pueden usarse ámpulas de NaCl al 17.5% que contienen 30 mEq en 10 ml.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN