INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO REPASO Y ACTUALIZACION Dr. Carlos de la Cruz Estrada Jefe del Dpto. de Cirugía Facultad de Medicina U A G

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO Choque Séptico, es la principal causa de muerte en UCI. Anualmente ocurren(U. S.) 300.000 a 500,000 casos de Sépsis. 40 % de los pacientes con Sepsis desarrollan CHOQUE SEPTICO. De éllos a pesar de las nuevas y agresivas terapias : fallecen del 50 al 80 %

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO Factores que han incrementrado su incidencia : (1) *Aumento en la supervivencia de pacientes predispuestos a padecer sepsis :Neonatos, ancianos y pacientes con diabetes,cancer.... *Mayor uso de dispositivos invasivos,prótesis,sondas,catéteres. *Trasplantes (terapia inmunosupresora) *Enfermedades Inflamatorias.

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO Factores que han incrementrado su incidencia : (2) *Terapia oncológica,Quimio y radioterapia agresivas *Uso indiscriminado de antibacterianos (que favorece la sobrepoblación de cepas resistentes y agresivas). *Infeccción por gérmenes de hospital

Respuesta Inflamatoria del organismo a la INFECCION : Respuesta Inflamatoria del organismo a la presencia anormal de Microorganismos en tejidos del hospedero normalmente considerados como estériles. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION : 1.-BARRERAS MECANICAS 2.-DEFENSAS CELULARES 3.-DEFENSAS HUMORALES INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

1.-LAS BARRERAS MECANICAS DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION 1.-LAS BARRERAS MECANICAS a) LA PIEL INTACTA : QUERATINIZADA; pH; GRASA ; FLORA AUTOCTONA; b) LA CAPA MUCOSA : SECRESIONES; IGG; IGA ;LISOZIMAS; Ph. ENZIMAS DIGESTIVAS; PERISTALTISMO; MOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETC INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

BARRERAS MECANICAS PIEL Y MUCOSAS

RUPTURA DE LAS BARRERAS MECANICAS

2.- LAS DEFENSAS CELULARES (RESP. INFLAMATORIA) DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION 2.- LAS DEFENSAS CELULARES (RESP. INFLAMATORIA) LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE : a) GRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis) b) SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO.( “ “ ) c) LINFOCITOS T(Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK) INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

3.- DEFENSAS HUMORALES : DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION a) LINFOCITOS B (Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización) b)CASCADA DEL COMPLEMENTO-Opsonización-Lisis-quimiotáxis- Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad - c) CASCADAS DE LA COAGULACION .- Factor Tisular Y DEL SISTEMA DE CONTACTO ( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas ) INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO SISTEMA FAGOCITICO COMPONENTE HUMORAL INMUNIDAD MED. POR CELULAS COMPLEMENTO RESPUESTA INFLAMATORIA ( VASCULAR CELULAR HUMORAL) CONTENCION Y RESOLUCION

CATABOLIA DESNUTRICION INMUNIDAD INMUNIDAD CELULAR HUMORAL INFECCION INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : DESNUTRICION INMUNIDAD INMUNIDAD CELULAR HUMORAL INFECCION CATABOLIA BALANCE (-) DE N

TRAUMA-CIRUGIA ESTADO CATABOLICO ESTADO CATABOLICO DESNUTRICION INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : TRAUMA-CIRUGIA ESTADO CATABOLICO ESTADO CATABOLICO INMUNIDAD CELULAR INMUNIDAD HUMORAL DESNUTRICION INFECCION

S E P S I S INFECCION Y CHOQUE SEPTICO DEFINICIONES : La Respuesta Inflamatoria del organismo, consecutiva a la agresión por diferentes noxas, ocasiona varios procesos patológicos relacionados, cuya nomenclatura se ha actualizado: S E P S I S INFECCION Y CHOQUE SEPTICO Bone RC. Definitions for Sepsis/MODS CHEST(1994)101:1644-52

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO BACTEREMIA : Presencia de Bacterias Viables en la sangre. De la misma manera se describen : VIREMIA , FUNGUEMIA , PARASITEMIA , etc. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

S I R S : “SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA” “Respuesta Sistémica Inflamatoria a una variedad de agresiones clínicas severas” Expresa clínicamente,la presencia de una Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada, independientemente de la causa productora. INFECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

S I R S SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Se manifiesta por dos o más de las condiciones siguientes : 1) Temperatura > de 38ºC o < 36ºC. 2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min 3) Frecuencia Respiratoria > de 20 o PaCO2 < 32 4) Leucocitosis> 12000, < 4000 o > 10%“Bandas” SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S )

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES) AGRESIONES NO INFECCIOSAS QUE PUEDEN PRODUCIR SIRS: 1.- Pancreatitis 2.- Isquemia 3.- Politrauma (lesión tisular) 4.- Choque hemorrágico 5.- Lesión orgánica inmunológica 6.- Administración de mediadores del proceso inflamatorio como TNF y otras Citocinas. SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S ) SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA A LA INFECCIÓN - ( Documentada por hemocultivo o evidencia de un foco séptico ) Manifestada por dos o más de las siguientes condiciones : 1) Temperatura > de 38 ºC o < 36ºC. 2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min. 3) Frecuencia Respiratoria >de 20 o PaCO2<32 Torr. 4) Leucocitosis >12,000 o <4,000 o >10% de“Bandas” SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S )

I NFECCION S I R S SEPSIS TRAUMA BACTEREMIA OTROS QUEMADURAS FUNGEMIA VIREMIA PANCREATITIS PARASITEMIA OTROS

SEPSIS SEVERA: 1.- Disfunción Orgánica. SEPSIS que se acompaña de: 2.- Hipoperfusión 3.- Hipotensión. La Hipoperfusión puede incluir entre otras alteraciones: 1.- Acidosis láctica. 2.- Oliguria. 3.- Alts. del Estado Mental. SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E FI N I C I O N E S )

de la SEPSIS son: S I R P A. MODS. Las principales complicaciones/secuelas de la SEPSIS son: CHOQUE SEPTICO. C I D. S I R P A. MODS. (El principal efecto deletéreo de la Sepsis proviene màs de la propia respuesta del organismo a la infección, que de la infección misma). INFECCION S E P S I S Y CHOQUE SEPTICO

CHOQUE SEPTICO ( IDENTIFICACION - SECUENCIA ) A) BACTEREMIA (G(-), G(+), Hongos) B) SIRS/SEPSIS Fiebre o Hipertermia. Alteraciones Metabólicas C) SEPSIS SEVERA Disfunción Organo-sitémica. Leucocitosis - Leucopenia. D ) CHOQUE SEPTICO Hipoperfusión Tisular > Indice Cardiaco < Resistencia vascular E) MODS Disfunción de uno o más órganos y sistemas F) FOM Falla de uno o más órganos y sistemas G) MUERTE

CRITERIOS CLINICOS PARA CHOQUE SEPTICO: 1.- Infección Bacteriana (documentada o evidencia clínica de un foco séptico). 2.- Vasodilatación periférica.(piel “rosada”) 3.- Fiebre > (38ºC) o < 36ºC 4.- Leucocitosis > 15,000 o Leucopenia < 4,000. 5.- Disminución de la TA Sistólica > 90mmHg ( e IC ) 6.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12 Hs, después de una correcta reposición de volumen intravascular. 7.- Lactoacidosis (Lactato > 2mEq/l) - (Presencia-Dímero D) 8.- Oliguria ( < 20ml / hr) 9.- Alteraciones Mentales (Confusión).

1) Aumento del Gasto Cardiaco 2) Aumento del Indice Cardiaco CRITERIOS HEMODINAMICOS: 1) Aumento del Gasto Cardiaco 2) Aumento del Indice Cardiaco 2) Abatimiento de la TA M y de la Resistencia Vascular Periférica 3) Vasoconstricción Esplácnica y Pulmonar 4) Reducción de la diferencia de oxígeno Arterio- Venoso.(en venas pulmonares) ( A pesar del estado de circulación hiperdinámica y adecuado DO2, el consumo corporal total de 02 (VO2), está disminuido en relación a los elevados requerimientos metabólicos =>40% ). CHOQUE SEPTICO

VIAS COMUNES DEL ESTADO DE CHOQUE Séptico Cardiogénico Obstructivo Hipovolémico Taponamiento pericárdico Hemorragia Disminución RVS Disfunción miocárdica Daño miocárdico 10% des- compensada Reducción del llenado Reducción de la precarga 90% compensada Reducción de la función sistólica MalaDistribu- ción del Flujo Gasto C. Alto o N Bajo-Gasto cardíaco Disminución de la PAM Hipoperfusión tisular CHOQUE

CHOQUE SEPTICO (Después de reponer volúmenes). EVALUACION DEL ESTADO HEMODINAMICO. (Después de reponer volúmenes). 1.- Presión en cuña Pulmonar 2.- Débito Cardíaco por Termodilución 3.- Resistencia vascular periférica (Fórmula) 4.- Gases arteriales, niveles de Lactato, FIO2, DO2, y VO2. (Fórmula Principio de Fick) (Pa02/FI02)

Denota la presencia de una alteración funcional en un MODS : “SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE” Denota la presencia de una alteración funcional en un órgano o sistema (en un paciente agudo),de tal magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO ( D E F I N I C I O N E S )

a) Pulmonar b) Hepática c) Renal MODS Implica una progresiva y/o secuencial disfunción órgano/sistémica individual, que habitualmente ocurre en el orden siguiente , Disfunción : a) Pulmonar b) Hepática c) Renal e) Digestiva f) Hematológica g) SNC etc. INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DISFUNCIONES ORGANICAS EN MODS : DISFUNCION Hipo o Taquipnea. Hipercapnea RESPIRATORIA Aumento de la Diferencia alveolar / arterial de O2.- SIRPA DISFUNCION HEPATICA Ictericia-Coagulopatía. EPS DISFUNCION Oliguria-Hiperazohemia.BUN>36 RENAL mmol.Creatinina sérica elevada. >310mcrmol/L DISFUNCION G I Hemorragia GI. Ileo INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DISFUNCIONES ORGANICAS EN MODS DISFUNCION Leucopenia-Plaquetopenia HEMATOLOGICA Anemia - C I D DISFUNCION Hipotensión Art. Taquicardia . CARDIOVASCULAR o fibrilación ventricular. DISFUNCION Nivel de Conciencia alterado NEUROLOGICA E.Glasgow < 6 INFECCION Y SEPSIS

ENDOTELIAL / LEUCOCITO MEDIADORES SECUNDARIOS SEPSIS:SECUENCIA FISIOPATOLOGICA FOCO DE INFECCION BACTERIAS Y SUS PRODUCTOS ACTH / ENDORPHINS MEDIADORES PRIMARIOS ( TNF,IL-1, IFN, OTROS) ACTIVACION /SISTEMA DEL COMPLEMENTO. LNFOCITOS B y T ACTIVACION /SISTEMA DE LA COAGULACION ACTIVACION MOLECULAR ENDOTELIAL / LEUCOCITO ESTIMULACION KALLIKREIN-KININ MEDIADORES SECUNDARIOS ( PAF, EICOSANOIDES, INTERLEUCINAS, ETC ) ESTIMULATION /PMN PROTEASAS.RAD.L.O2 DAÑO ENDOTELIAL Y FUGA CAPILAR S H O C K VASODILATACION Y DAÑO ENDOTELIAL M O D S R I P

BACTERIAS MODS R. I. P. INFECCION FOCAL BACTEREMIA SEPSIS SINDROME DE SEPSIS: SECUENCIA CLINICA INFECCION FOCAL BACTEREMIA EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS : * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA * TAQUICARDIA * TAQUIPNEA * ALTERACIONES EN FORMULA B. SEPSIS SEPSIS, MAS AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: * CAMBIOS MENTALES * HIPOXEMIA * LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA SINDROME DE SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO TEMPRANO SINDROME DE SEPSIS MAS : HIPOTENSION O POBRE LLENADO CAPILAR QUE RESPONDE PRONTAMENTE A LIQUIDOS IV. Y/O INTER- VENCIONES FARMACOLOGICAS SINDROME DE SEPSIS MAS: HIPOTENSION O POBRE LLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H. A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYO VASOPRESOR SHOCK SEPTICO REFRACTARIO MODS CUALQUIER COMBINACION DE: * CID * SIRPA * INSU.F RENAL AGUDA * INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA *DISFUNCION CEREBRAL AGUDA R. I. P.

Productos- Bacterianos II Neutralizar Toxinas Microbianas I Erradicar Microorganismos III Modular los Mediadores Efectos Directos al Miocardio Depresión de FE Dilatación VI Baja Distensibili- dad Torrente Sanguíneo (Bacteremia) Productos- Bacterianos ( endotoxinas, exotoxinas, peptidoglycanos ) Hongos Protozoarios Virus ? Nido de Infeccion Abscesos Celulitis Endocarditis Peritonitis Pneumonitis Pielonephritis Mediadores Liberados TNF IL-1, IL-2, IL-6-8,IL-12 Complemento Endorphinas Eicosanoides O-2 . . PAF Endotelina Oxido Nítrico HWK Efectos Pulmonares y Periféricos Vasodilatacíón Vasoconstricción

R.I.P. 50% Insuficiencia Circulatoria Falla Orgánica Múltiple VIVOS IV.- Apoyo Vital en Cuidados Intensivos Severa Disminución de la Resistencia Vascular Sistémica 20% Hipotensión Refractaria R.I.P. Insuficiencia Circulatoria *Mala distribución del torrente Sang. * Reducción / RVS * Reducción / VO2 *Acidemia Láctica Falla Orgánica Múltiple Severa Depresión Miocárdica 5% Reversión de la Hipotensión VIVOS Recuper. Miocárdica Disfunción Orgánica Múltiple 25% Recuperación Sistémica Multiorgánica 50%

PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO (CHOQUE SEPTICO) I.-MANEJO HEMODINAMICO 1.- Infusión rápida de volúmenes (Ringer Lactado) 35 ml.x Kg. X Hora. hasta que PVC>12 mm agua. 2.- Si TA permanece < 90 mmHg, se inicia infusión de DOPAMINA a dosis progresivas: 25mcgrs/Kg./minuto. 3.- Si TA no se estabiliza, agregar NOREPINEFRINA a dosis de 10 mcgr./ Kg./ minuto. ( Mantener Dopamina a “dosis Renal” 5 mcgrs.Kg. minuto)

4.- Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >15, CHOQUE SEPTICO ( Continúa Protocolo de Manejo Hemodinámico) 4.- Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >15, Instalar Sonda de Swan-Ganz y continuar infusión de líquidos hasta alcanzar 15 mmHg. (o hasta 18mm/Hg)-PWP. 5.- Si continúa la resistencia a elevación del Débito Cardíaco, infundir DOBUTAMIDA a dosis crecientes 5 a 20 mcgrs./Kg./min. CHOQUE RESUELTO: a) TA sistólica > 100 sin Norepinefrina. (Dopamina mantenerla 5 Mcg/Kg./minuto.Dosis renal) b) Disminución del lactato < 2.5 mEq./1

CHOQUE SEPTICO ( CONTINÚA MANEJO ) II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.- (Casi siempre Empírica) a) Dosis altas del antibiótico que cubra el mayor espectro posible:Imepemen /Silastatina b) Combinación de dos ó 3 para buscar efectos sumativos y mayor cobertura. (Cefalosporina III + Metronidazol) (Ampi - Genta - Metro).

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO AGENTES ANTIMICROBIANOS (SURGICAL INFECTIONS SOCIETY) I.-COMBINADOS : a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina) b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3ª G. c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal) II.-AGENTES UNICOS: A) Infecciones de gravedad moderada : a) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazole b) Ticarcilina/Ac.Clavulánico e) Cefpiroma B) Infecciones Severas : Imipenem / Silastina

a) Lavado Peritoneal (habitualmente repetitivo) III.- MANEJO QUIRURGICO = ELIMINACION O DRENAJE DE FOCO SEPTICOS= En abdomen : a) Lavado Peritoneal (habitualmente repetitivo) b) Debridación y drenaje de Abscesos peritoneales (Sepsis Intraabdominal). c) Debridación de abscesos en otras regiones

CHOQUE SEPTICO ( MANEJO INMUNOLOGICO ) “El uso oportuno de los moduladores inmunológicos de manera combinada, protege al organismo de la acción nociva de la Cascada de los Mediadores de la Inflamación desencadenada durante la Sepsis y el Choque Séptico.”

CHOQUE SEPTICO ( MANEJO ) IV.-APOYO INMUNOLOGICO 1.- Anticuerpos Monoclonales( Citocinas ): = Anti T N F : = Anti Interleucina -1 2.- Anticuerpos monoclonales ( toxinas ): =Anti-Endotoxina (E5 Y HA-1A.) y =Anti- Exotoxina. 3.- Anticuerpos antagonistas a: - Factor activador de Plaquetas ( PAF ) - Tromboxano A2 y AT-III

V.-OTROS MANEJOS. (?) 1.- Descontaminación del Intestino CHOQUE SEPTICO V.-OTROS MANEJOS. (?) 1.- Descontaminación del Intestino 2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento. 3.- Inhibidores de la Inflamación: Ibuprofen. 4.- Moduladores de la Coagulación: Antitrom- bina III.