Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia RIESGOS ASOCIADOS A LA GESTIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL AGS CAMPO DE GIBRALTAR Carolina Payá Giner Macarena Flores Dorado Mª Isabel Méndez Esteban Antonio Aragón Recio Ángel Fernández Nistal

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia La seguridad del paciente es clave en las políticas de calidad de los Sistemas de Salud La seguridad del paciente es clave en las políticas de calidad de los Sistemas de Salud

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Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia FASES DE LA GESTIÓN DE RIESGOS 1.IDENTIFICAR RIESGOS MAPA DE RIESGOS AUDITORIAS para conocer el estado de situación y funcionamiento de los botiquines de los C.S. 2. ANÁLISIS DE RIESGOS Estimación del riesgo (magnitud/probabilidad) Valoración del riesgo (tolerabilidad) ANÁLISIS DE MODELO DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) 3. MEDIDAS DE CONTROL 4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia APARIENCIA LOCAL 1. IDENTIFICAR RIESGOS

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia ORDEN / ALMACENAMIENTO 1. IDENTIFICAR RIESGOS

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia ALMACEN

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia CONSULTA

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Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia CONSERVACIÓN 1. IDENTIFICAR RIESGOS

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia TERMOLÁBILES ESTUPEFACIENTES 1. IDENTIFICAR RIESGOS

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia CARRO PARADA 1. IDENTIFICAR RIESGOS

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia CARRO DE PARADA

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia CARRO DE PARADA

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Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia Administración/Dispensación Medicación inadecuada Medicación mal conservada / caducada Suministro: Cambio dosis, presentación, stock Caducidad Conservación Identificación Petitorio Protocolo Carro Parada Maletín Urgencias Caducidad Conservación Identificación Existencias 2. ANALISIS DE RIESGOS RIESGOS IDENTIFICADOS PETICIÓNRECEPCIÓNALMACENAJE REPOSICIÓN CONSULTA

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia 1.Falta reposición 2.Caducidad 3.Medicación no disponible 4.Desorden de almacén 5.Mala conservación 6.Falta revisión pedido 7.Similitud presentación 8.Confusión medicación 9.Confusión P. Activo–Marca 10.Blister recortados 1.Programar revisiones 2.Programar revisiones 3.Previsión y control de stock 4.Orden en almacén 5.Protocolo y Revisión de T a 6.Revisión del pedido 7.Correcta identificación 8.Orden e identificación 9.Orden por P. Activo 10.No recortar blister MODOS DE FALLOMEJORAS PROPUESTAS A.M.F.E.

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia 3. MEDIDAS DE CONTROL CAUSAS FACTOR HUMANO FACTOR TÉCNICO MEDIDAS FORMACIÓN/INFORMACIÓN ESTRUCTURALES/ORGANIZATIVOS

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia Medidas Estructurales Cajetines Medicamentos Alto riesgo Cajetines Sala de curas/urgencias Carro Parada Maletines Ambulancia Centros

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia Medidas Organizativas Gestión de Pedidos-Hospital Responsabilidades Listado cerrado de medicación Orden por Principio activo Stock máximo y mínimo Informatización pedidos

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia Medidas Formación/Información Desarrollo Manual o Responsabilidades o Pedido y reposición almacén o Transporte o Recepción pedido o Organización/identificación medicamentos o Conservación medicamentos o Salidas medicamentos o Caducidad Formación de los Profesionales

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia CONTROL TRIMESTRAL (durante el primer año) en los almacenes de los Centros de referencia de las Zonas Básicas. CONTROL SEMESTRAL en el resto de los Centros de las Zonas Básicas y en las ambulancias. REEVALUAR AMFE 4. VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia CONCLUSIONES 1. Para trabajar en seguridad es fundamental involucrar a los profesionales implicados 2. La gestión de medicamentos en Centros de Atención Primaria genera riesgos 3. Auditorias y AMFE son herramientas validas para identificar, analizar los riesgos y proponer medidas de control.

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia 4. Un error es consecuencia de múltiples causas que identificadas son evitables. 5. Un error cometido debe ser utilizado de forma constructiva y su NOTIFICACIÓN impulsa medidas correctoras. CONCLUSIONES

Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – Unidad de Farmacia A.P. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar – UGC Farmacia AGRADECIMIENTO IOLANDA ALIEXANDER HARO IOLANDA ALIEXANDER HARO MARIO ARQUES JIMÉNEZ MARIO ARQUES JIMÉNEZ FCO. JAVIER BAUTISTA CABELLO FCO. JAVIER BAUTISTA CABELLO FCO. JAVIER DÍAZ LORENZO FCO. JAVIER DÍAZ LORENZO INMACULADA DOMÍNGUEZ ARIAS INMACULADA DOMÍNGUEZ ARIAS ANTONIO GONZÁLEZ PINTO ANTONIO GONZÁLEZ PINTO TERESA HERNÁNDEZ LÓPEZ TERESA HERNÁNDEZ LÓPEZ JUAN JESÚS HOYOS MADRID JUAN JESÚS HOYOS MADRID TERESA LEDESMA MATA TERESA LEDESMA MATA JOSÉ ROMERO ORGANVIDEZ JOSÉ ROMERO ORGANVIDEZ MANUEL SÁNCHEZ PULIDO MANUEL SÁNCHEZ PULIDO EMILIO SOLER GINER EMILIO SOLER GINER DOUGLAS VARELA QUINTANA DOUGLAS VARELA QUINTANA ANA VERA LÓPEZ ANA VERA LÓPEZ EDUARDO VÍAS ROMERO EDUARDO VÍAS ROMERO D. JUAN ANTº VILLALOBOS MÁRQUEZ D. JUAN ANTº VILLALOBOS MÁRQUEZ