LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO Teoría de stewart LILIANA PAOLA CORREA FELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

H+ [H+] 40 NMOL /LT PH 7.4 REGULA EN NANOMOLES 46-40 NANOMOLES H+ SON COMPATIBLES VIDA

BAJA RELACION CARGA/MASA GRANDES CAMPOS ELECTRICOS H+ DEBILITA PUENES DE HIDROGENO AMENAZA ESTRUCTURAS QUE SE BASAN EN ELLOS : PROTEINAS ALTA SENSIDAD CARGA BAJA RELACION CARGA/MASA GRANDES CAMPOS ELECTRICOS MULTIPLES REACCIONES BQ ALTERA PROTEINAS-ALTERA DESEMPEÑO CELULAR

HENDESSOL-HASSELBACH NO OFRECE DEFINICION NEUTRALIDAD QUIMICA DUDAS HCL GASTRICO 1 LT NECESITA 1740 VECES H+ CAPAZ DE PRODUCIR EL CUERPO KELLUM FENCL STEWART

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LAS SOLUCIONES LAS SOLUCIONES SON SISTEMAS VARIOS AGENES QUE INTERACTUAN EQUILIBRIO DE DISOCIACION EQUILIBRIO ELECTRICO (ELECTRONEUTRALIDAD) PRINCIPIO DE DISOCIACION

EQUILIBRIO DE DISOCIACION [ H+] X [A-] = K X [HA] PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD SUMA IONES NEG = SUMA IONES POSITIVOS SUMA POS Y NEG = 0 PRINCIPIO DE CONSERVACION DE LA MASA LA MASA DE LOS COMPONENTES ES CONSTANTE

PARA CALCULAR LOS DETERMINANTES DE LA CONCENTRACION DE HIDROGENIONES STEWART APLICAR ECUACIONES EQUILIBRIO DE DISOCIACION Y ELECTRONEUTRALIDAD PARA CALCULAR LOS DETERMINANTES DE LA CONCENTRACION DE HIDROGENIONES

SOLUCIONES AGUA PURA AGUA + IONES FUERTES AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES + CO2

AGUA PURA DISOCIACION H20 = [H+] + [OH-] EQUILIBRIO H20 = K X [H+] X [OH-] ELECTRONEUTRALIDAD H+ = OH-

SOLUCIONES BIOLOGICAS VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLES DEPENDIENTES VARIACION PRIMARIA VARIACION SECUNDARIA

CAMBIO EN LAS VARIABLES INDEPENDIENTES GENERA CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES NO CAMBIA LAS VARIABLES INDEPENDIENTES SI HAY CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES HAY QUE ACEPTAR QUE HUBO CAMBIO EN ALGUNA INDEPENDIENTE

CO2 DIF ATOT H+ OH- CO3 A AH HCO3 VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLES DEPENDIENTES CO2 DIF ATOT H+ OH- CO3 A AH HCO3

H-H / CAMBIO H+ HCO3- CAMBIOS PH STW/ SI CAMBIA H+ O HCO3- BUSCAR CAUSA DIF PCO2 ATOT ALB /FOSFATO

TOTALMENTE EN UNA SOLUCION DIF SUMA CATIONES FUERTES – ANIONES FUERTES SODIO CLORO POTASIO SULFATO CALCIO MAGNESIO ION FUERTE ES AQUEL QUE SE DISUELVE TOTALMENTE EN UNA SOLUCION

DIF DIF = CATIONES – ANIONES DIF = (SODIO+POTASIO) - CLORO DIF = 40-42 MEQ/LT Mas importante, principal condicionante del cambio en H+ y HCO3-

DIF H+ DIF

ATOT ANIONES DEBILES NO VOLATILES ACIDOS DEBILES NO VOLATILES AFECTA DIRECTAMENTE LA CONCENTRACION DE H+ PROTEINAS ALBUMINA FOSFATO SI AUMENTA ATOT AUMENTA H+

ATOT H+ ATOT

PCO2 CO2 DISUELTO ALTERA H+ ALTA SOLUBILIDAD SI AUMENTA CO2 AUMENTA H+

CO2 H+ CO2

TEORIA DE STEWART H20 : [H+] + [OH-] 3 VARIABLES INDEPENDIENTES (CO2 DIF ATOT) ALTERAN EL H+ GENERALMENTE PORQUE INDUCEN ASOCIACION O DISOCIACION DE AGUA LIBERANDO H+ CO2 ATOT DIF H20 : [H+] + [OH-] *CAMBIOS VARIABLES INDEP GENERAN COMPENSACION ELECTRICA DE LAS VARIABLES DEPENDIENTES *H+ Y HCO3- DESTINADOS A MANTENER LA NEUTRALIDAD ELECTRICA DE LA SOLUCION

H-H STEWART H+ INGRESA , ES TRASPORTADO EN LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS , EN CADA UNO ES TAPONADO POR EL HCO3 Y LOS H+ SE ELIMINAN POR PULMON, RIÑON, ESTOMAGO. EL HCO3 ES REABSORBIDO EN EL ESTOMAGO Y EL RIÑON EL HIDROGENO NO SE TRASPORTA DE COMPARTIMIENTO EN COMPARTIMIENTO SINO QUE EN CADA COMPARTIMENTO DEL ORGANISMO SON LAS VARIABLES INDEPENDIENTES LAS QUE CONDICIONAN SU CONCENTRACION CAMBIOS EN H+ Y HCO3- SON SIMULTANEOS Y SECUNDARIOS A CAMBIO EN VARIABLES INDEPENDIENTES

riñon H-H STEWART RIÑON ELIMINA H+ ACIDIFICA ORINA REABSORBE Y GENERA HCO3- TAMPONA EN SANGRE MANTENER PH RIÑON MODIFICA LA CONCENTRACION DE IONES FUERTES CAMBIA DIF CAMBIA H+ Y HCO3- PH ORINA ES EL CAMBIO DIF ORINA CAMBIO DIF SANGRE CAMBIA PH CAMBIO DIF ORINA CAMBIA PH

ESTOMAGO H-H STEWART ESOMAGO SACA EL H+ DEL CTO VASCULAR : HCL Y DA HCO3 A LA SANGRE EL CUAL TAMPONA EL H+ Y ELEVA PH MAREA ALCALINA ESTOMAGO : EXTRAE CLORO DEL COMPARTIMENTO VASCULAR FORMA HCL : ESE CL BAJA EL DIF Y AUMENTA H+ (PH GASTRICO BAJO) EXPLICA PRODUCCION DE HCL 1 LT ADEMAS POR SALIR CL- , AUMENTA DIF SANGRE BAJA H+ MAREA ALCALINA CL- BAJA DIF ALTO H+ HCL- ALTO DIF BAJA H+ MAREA ALCALINA

PASOS CAMBIOS PH EVALUAR 1. PCO2 2. ATOT 3. DIF

DIF ACIDO LACTICO CETOACIDOS DIF = NA +K -CL ANIONES QUE BAJAN EL PH ANION , HIPOPERFUSION PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE LIBERA LACTATO A LA SOLUCION CETOACIDOS ANION CAD PUEDE DISOCIARSE COMPLETAMENTE ANIONES QUE BAJAN EL PH PERO DIF NORMAL

ANIONES FUERTES : PERO DIF NORMAL BAJAN PH LACTATO CETOACIDOS METANOL SULFATOS

DIF EFECTIVO DIF APARENTE (NA +K )-( CL) (NA +K )-( CL +OTROS) LACTATO , CETOACIDOS TOXICOS SULFATO METANOL

Dif aparente = dif efectivo Normal Dif aparente = dif efectivo Anormal Dif aparente > dif efectivo Lactato Cetonas Alteran DIF

PH h+ EXPLICADO POR CAMBIOS: PCO2 N ATOT N DIF a N DIF e AN DIF LACTATO CETONAS SULFATOS ALCOHOL -METANOL DIF CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH

H+ DIF PH CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH EXCESO DE ANIONES LA-, CE- OH SO4- CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : ESTADO A/B NORMAL SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : DIF e TIENE QUE ESTAR BAJA :

DIF K K K DIF DIF Na Na Na CL CL CL NORMAL CLORO ALTO DIF BAJA PH BAJO ALTO H+ ACIDOSIS MET CLORO BAJO DIF ALTA PH ALTO BAJO H+ ALCALOSIS MET

SODIO POTASIO MAS IMPORTANTE CAMBIOS SODIO ALTERAN DIF CAMBIA ESTADO ACIDO/BASE POTASIO + DEBIL SI BAJA 4 A 2 SOLO ELEVA LA DIF 2 MEQ/LT POTASIO LO MAS IMPORTANTE NO ES LA [ ] ABSOLUTA DEL ION FUERTE SINO LA CARGA NETA DE TODOS: DIF

ABORDAJE ANTIGUO ADMINISTRAR NA HCO3 CORREGIA LA ACIDOSIS: DADO POR QUE EL SODIO ES EL QUE CORRIGE LA ACIDOSIS PORQUE AUMENTA DIF KCL CORRIGE ALGUNAS ALCALOSIS METABOLICAS : DAR K Y CL SIN EL SODIO BAJA LA DIF

PAPEL DEL AGUA H20 INFLUYE EN ELECTROLITOS Y LA CARGA NETA DE IONES FUERTES H20 NORMAL= ELECTROLITOS NORMALES = DIF NORMAL H2O BAJA = ELECTROLITOS (AUMENTA SODIO, POTASIO, CLORO)= ELEVA DIF ALCALOSIS METABOLICA X CONTRACCION H20 ALTA= BAJA ELECTROLITOS = BAJA DIF ACIDOSIS METABOLICA X DILUCION H20

DIF ANION GAP INCLUYE VARIABLE SECUNDARIA HCO3 VN +/- 2 NO ES INDICADOR CARGA NETA IONES FUERTES

FENCL RESPIRATORIAS METABOLICAS CO2 ANORMAL DIF ANORMAL ATOT ANORMAL ALB PROTEINAS ALCALOSIS BAJO CO2 ALTO DIF BAJA ACIDOSIS ALTO CO2 DIF BAJO ALTA ALTO

IMPLICACIONES LR TIENE DIF a MAS CERCANO A LO NORMAL QUE LA SSN SSN ALTO CLORO , BAJA DIF , BAJA PH HIPOPERFUSION LACTATO NO SIEMPRE ES CAUSA DE ACIDOSIS, A VECES EXCESO LIQUIDO ALTERA DIF , SE BENEFICIA RESTRINGIR APORTE SIADH : ACIDOSIS DILUCIONAL DIF a BAJO ASI ESTE ACIDOTICO (AYUDA EN EL DIAGNOSTICO )