CASO CLÍNICO 1 Paciente de sexo masculino, 32 años Habitante de la calle Farmacodependiente WB + 03/Sept/2011 Consulta el 9/Junio/2012 por 1 mes de evolución de tos productiva, fiebre, disnea progresiva a medianos esfuerzos Exámen físico IMC 17.26 Candidiasis oral. Adenopatia cervical pequeña Hepatomegalia no dolorosa Absceso glúteo izquierdo

CASO CLÍNICO 1 Cómo debe iniciarse el estudio de éste paciente ?

CASO CLÍNICO 2 - Rx Torax Opacidad basal iz. por compromiso del lóbulo inferior y derrame pleural asociado. - Baciloscopias # 3 negativas - Ecografia abdominal Hepatomegalia moderada sin macroabscesos - Hemocultivos + Salmonella

CASO CLÍNICO 2  Hb: 11.5gr Hto:34.6% Leucocitos 8.140 N: 5.372 Linf: 1.709 Plaquetas: 381.000 PCR: 1.66 13/Jun/2012 drenaje de absceso glúteo. Cultivo para bacterias Negativo 14/Jun/2012 biopsia ganglionar Directo para BK negativo Directo para hongos negativo Bacteria negativo.

CASO CLINICO 1 LOS CULTIVOS SE DEMORAN. QUÉ MÁS PODEMOS HACER?

CASO CLÍNICO 1 CARGA VIRAL: 2.757 COPIAS CD4: 141CELS

CASO CLÍNICO 1 EL 15/06/2012. SE NIEGA A RECIBIR ATENCION, PIDE ALTA VOLUNTARIA, NO VUELVE. APARECIO ESPONTAMEAMENTE EN CENTRO DIA Y PIDIO LA CONSULTA POR EL PROGRAMA ASISTIO EL 02/10/2012; DIARREA INTERMITENTE, SIN TOS, SIN FIEBRE, NO DISNEA, NO CEFALEA, SIN LESIONES EN PIEL, NO ADENOPATIAS. PESO 57.5 Kg. IMC: 20.68

CASO CLÍNICO 1 SE ENCUENTRA EN LA HISTORIA: 14/06/2012 BX GANGLIO: POSITIVO para Histoplasma capsulatum y Mycobacterium tuberculosis ABSCESO GLÚTEO: POSITIVO PARA Histoplasma capsulatum

CASO CLÍNICO 1 1. POR EL DX DE HISTOPLASMOSIS SE DEBE HOSPITALIZAR PARA IMPREGNAR CON ANFO B, O SE DARIA ITRACONAZOL SUSPENSIÓN A LA DOSIS DE IMPREGNACIÓN Y MANEJARLO AMBULATORIO (RECOMENDADO POR SUS ANTECEDENTES).

CASO CLÍNICO 1 2. TRATAMOS TODO AL TIEMPO, O CUÁL ES EL ORDEN??? TB, VIH, HISTOPLASMOSIS.

CASO CLÍNICO 1 3. Le podemos dar Itraconazol y Rifampicina o cual es la alternativa? 4. Disponemos de todos los medicamentos antituberculosos en el momento ?

CASO CLÍNICO 1 Escogencia de TAR El paciente tiene historia de intento suicida Cuando inicie TAR llevará 2 semanas de tratamiento anti-TB.

CASO CLÍNICO 1 ANTI-TB: Rifabutina 150 mg 3 veces por semana Pirazinamida Isoniazida Etambutol TAR: Tenofovir/emtricitabina Raltegravir Inhibidor de proteasa  ITRACONAZOL SOLUCIÓN

CASO CLINICO 2 Paciente de sexo masculino, 61 años de edad. Habitante de la calle en Medellín Consulta por 3 meses de evolución de diarrea, fiebre diaria, diaforesis nocturna y tos seca sin expectoración. Dx TB plmonar: 22/Oct/2012 Dx infección por VIH 24/Oct/2012

CASO CLINICO 2 Inició terapia anti-TB el 3/Nov/2012 hospitalizado. Esquema: RHZ 4 tabletas VO día Estreptomicina 500 mg IM día No se dispone de RHZE en el momento en el país

CASO CLINICO 2 Remitido al Hospital La María el 7/Nov/2011por presentar mareo, incapacidad para caminar y anorexia marcada. Persiste tos seca y diaforesis nocturna. Ex físico, paciente con pérdida del estado general PA: 90/60, FC: 94/´, FR: 20/´, peso: 44 Kg IMC: 14.9 Candidiasis oral. Adenopatia cervical derecha. Crépitos en ambos campos pulmonares Edema de miembros inferiores principalmente izquierdo

CASO CLINICO 2 QUÉ PASA CON ÉSTE PACIENTE TAN RAPIDAMENTE LUEGO DE INICIAR TERAPIA ANTI-TB? EXÁMENES QUE SE REQUIEREN PARA MEJORAR LA CONDICIÓN DEL PACIENTE.

CASO CLINICO 2 LABORATORIO: 7/11/2012 Hb: 10.1 gr/dL Hto: 31.8 VCM 85.3 Leucocitos: 5.820, N: 4210, Linf: 1070 Plaquetas: 193.000 GOT: 89 (<40), GPT: 111(<41) Bilirrubina total: 0.79 (<1.2) Directa: 0.57 (0-0.2) Albumina: 2.40 (3.5-5.2)

CASO CLINICO 2 ECO-DUPLEX VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES: Trombosis venosa profunda femoropoplítea izquierda TSH: 11.32 (0.5-4.3) Carga viral: 1´347.429 copias CD4: 32 (7.4%) CD8: 345 Relación 0.1

CASO CLINICO 2 A su ingreso se cambia terapia anti-TB HRZE 4 tabs VO día (7/11/2012) Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular Tiroxina 50 /día Cuándo iniciar WARFARINA? Cuándo iniciar TAR? Esquema de TAR?

CASO CLINICO 2 LABORATORIO SEGUIMIENTO: 12/Nov: GOT: 399 GPT: 184 B total:1.36 B directa; 1.29 F alcalina:193 15/Nov: GOT: 284 GPT: 229 B total: 2.55 B directa: 2.52 • 18/Nov: GOT: 77 GPT:116 B total 1.03 B directa: 0.81

CASO CLINICO 2 TOXICIDAD HEPÁTICA AUMENTO DE TRANSAMINASAS < 4 veces: - 20% de los pacientes - Asintomática. Resolución expontánea AUMENTO DE TRANSAMINASAS > 5 veces: Síntomas: náuseas, vómito, ictericia Mortalidad: 6-12% (14 de 100.000 tratamientos) Factores de riesgo: pacientes > 65 años, alcohol, hepatopatia, embarazo, idiosincracia, dosis dependiente

CASO CLINICO 2 Paciente edad avanzada Habitante de calle Requiere anticoagulación oral por 3-6 meses Tratamiento anti-TB Inicio de TAR ahora (2 semanas de anti- TB)