Tripanosomiosis

Tripanosomiosis americana Infección causada por Trypanosoma cruzi y transmitida por insectos de la Familia Reduviidae cuyas manifestaciones clínicas se asocian a las diferentes fases de la enfermedad: Fase aguda Fase latente Fase crónica

Historia Minas Gerais - Brasil Dr. Carlos Ribeiro Justiniano Das Chagas 1909

Morfología del parásito Amastigoto Redondo u oval No se observa flagelo Intracelular Cinetoplasto En hospedero vertebrado Tripomastigoto Alargado Presencia de flagelo Extracelular Cinetoplasto Membrana ondulante Sanguíneo o en heces del vector Epimastigoto Flagelo Cinetoplasto

Ciclo de Vida Ingresa a los macrófagos Penetra Tripomastigoto metacíclico Escape de la vacuola parasitófora Hospedero vertebrado Chinche bebe sangre Transformación a amastigotos Diseminación sanguínea o linfática Multiplicación Multiplicación en el citoplasma como amastigotos Penetración a nuevos tejidos Diseminación sanguínea o linfática Lisis celular

Ciclo de vida

Epidemiología Distribuida primariamente en América Central y Suramérica. Se presume que alrededor de 100 millones de personas se encuentran expuestas en los países endémicos y 16-18 millones se encuentran infectadas con este parásito. En un 30% de los infectados se manifestará la enfermedad clínicamente.

Epidemiología Estudios en Costa Rica Estos estudios han sido hechos en zonas catalogadas como endémicas. OPS (1990): Prevalencia serológica en donadores de sangre para 1983 - 1985 0,8% en Alajuela 0,9% en Heredia 1,6% en San José Ultimo estudio serológico realizado en Costa Rica (2002): positividad del 2,1 % en promedio (0.5% al 4.0%).

Cuadro 1. Prevalencia en seres humanos de la enfermedad de Chagas en Costa Rica Referencia   # Muestra Origen Seroprevalencia (%) Técnica Serológica Zeledón 1952 100 Encuesta 5,6 FC* Chinchilla & Montero-Gei 1968 200 14,5 Zeledón et al. 1975 1 420 11,7 Urbina et al. 1988 2 574 Banco de Sangre 0,93 HAI** Martínez et al. 1995 1 000 0,4- 0,9 RIA/WB*** Reyes et al. 1998 1 073 2,14 IF**** Torres 2002 13 414 0,36 ELISA*/* Zeledón et al. 2003 3 437 0,23 Chinchilla et al. 2006 1 561 0,1

Cuadro 2. Infestación de las viviendas por T Cuadro 2. Infestación de las viviendas por T. dimidiata e infección del transmisor por T. cruzi en Costa Rica.   Referencia Área geográfica Nº viviendas estudiadas Infestación ( %) Infección del vector con T. cruzi (%) Chinchilla & Montero-Gei, 1967 Santa Ana (San José) 777 42.4 44.6 Zeledón et al. 1975 San Rafael de Ojo de agua (Alajuela) 500 34.6 30.9 Calderón-Arguedas et al. 2002a Área Metropolitana (Varios distritos de San José, Cartago, Heredia y Alajuela) 1561 8.3 8.1 Zeledón et al. 2005 San Rafael (Heredia) 68 12 28.5

Vectores Orden Hemiptera Familia Reduviidae Sub. Familia Triatominae Tribu Rhodnini Géneros Rhodnius Psammolestes Tribu Triatomini Géneros Triatoma Panstrongylus

Triatominos Hematofagia obligada Viven cerca de su hospedero (vertebrados de sangre caliente) Hábitat natural: madrigueras de animales Hábitos nocturnos Alimentación: dura alrededor de 20 minutos Al terminar, giran 180° y defecan Presenta 5 estadios ninfales Las ninfas ocupan el mismo hábitat que los adultos Picadura indolora, de preferencia nocturna y cerca de la cara Localizados entre 0 y 2700 msnm (400 - 1600 m) Tipos de vivienda Urbanización del vector

Urbanización del vector Adaptación del insecto a. Triatominos totalmente silvestres: Psammolestes Cavernicola b. Triatominos silvestres: Panstrongylus geniculatus Triatoma nitida c. Triatominos en proceso de adaptación : T. dimidiata P. megistus R. pallescens d. Triatominos domésticos: T. infestans R. prolixus

Epidemiología Periodo prepatente (fase aguda): 7 a 15 días Periodo de incubación fase aguda: 15 días Periodo patente: 60 días Fase latente: hasta 10 años Hábitat : músculo liso y cardiaco, células gliales del cerebro y fagocitos mononucleares EEI para HV : tripomastigoto metacíclico EEI para HInv: tripomastigoto sanguíneo Vías de infección Reservorios: roedores, marsupiales, perros, gatos Animales refractarios: aves y anfibios

Mecanismos de infección Por vectores Transfusión sanguínea Transplantes de órganos Transplacentaria Por lactancia materna Accidental

Factores de riesgo Presencia de reservorios parásitos vectores Factores ambientales Factores sociales

Aspectos clínicos Fases de la infección Fase aguda Fase latente Fase crónica

Fase aguda Signos de puerta de entrada Chagoma Signo de Romaña y Mazza Lesión inflamatoria (puede extenderse a ganglios linfáticos regionales), edema local, destrucción celular por crecimiento y multiplicación de los parásitos. El Chagoma persiste por varias semanas. Compromiso de glándula lacrimal y conjuntivitis.

Fase aguda Invasión a diferentes órganos, multiplicación en adipocitos, histiocitos, fibras miocárdicas y ganglios autónomos del tracto gastrointestinal. Destrucción tisular Miocarditis (2 a 3 % de mortalidad) Meningoencefalitis (50 % de mortalidad)

Sintomatología Fase aguda: Reactivaciones: Síntomas inespecíficos Fiebre Nausea Malestar general Trastornos digestivos Reactivaciones: Meningoencefalitis

Fase latente Período comprendido entre la fase aguda y la instauración de la fase crónica La infección se mantiene en focos selectivos Duración aproximada de 10 años Pacientes asintomáticos

Fase Crónica Lesiones típicas en corazón y tubo digestivo Cardiopatía chagásica crónica Megas

Miocarditis En la fase avanzada de la enfermedad de Chagas crónica, tanto el ventrículo como la aurícula derechos van a presentar gran dilatación, puede haber adelgazamiento del miocardio : ‘aneurisma de punta’ que constituye una causa de muerte repentina al romperse. Inflamación y fibrosis crónica, destrucción de fibras de Purkinje (defectos de conducción).

Sintomatología Fase crónica: La patología más frecuente es la cardiomiopatía crónica, con presencia de disnea y palpitaciones. Puede encontrarse dolor pectoral, síncope, edema, arritmias y cardiomegalia.

Megas Lesiones hipertróficas del tubo digestivo (destrucción de ganglios autónomos): denervación o destrucción neuronal que trastorna el funcionamiento peristáltico de la musculatura. Hipertrofia, atrofia, fibrosis, distensión del músculo liso, agrandamiento de los órganos

Sintomatología Fase crónica: Mega colon Abultamiento del abdomen Constipación y presencia de masa abdominal Mega esófago Mal del Atorado Disfagia, dolor, hipersalivación

Lesiones congénitas Poco frecuentes y generalmente asintomáticas Causa de aborto Los niños nacen con hepatoesplenomegalia, no hay fiebre. Manifestaciones de meningoencefalitis, anemia y miocarditis Mal pronóstico: muerte en 1 a 2 meses.

Patogénesis Daño directo: Dado por la multiplicación intracelular del parásito, destrucción de la fibra muscular, se liberan Ag y sustancias tóxicas, lo que produce inflamación y necrosis. Existen factores inmunológicos humorales y celulares que actúan como desencadenantes de daños primarios en las fibras musculares cardiacas. Teoría Autoinmune: la autoinmunidad juega un importante papel lo mismo que la respuesta inflamatoria del hospedero. Persistencia parasitaria.

Evasión del sistema inmune Reducción de la expresión de la subunidad alfa del receptor de IL-2, lo que ocasiona una disminución en la afinidad y causa inmunosupresión, ya que la IL-2 activa macrófagos y participa en la proliferación y diferenciación de las células T.   Cisteinproteinasas, la cruzipaina, que rompe la fracción Fc de la IgG. Induce la muerte de células productoras de IFN-gamma (Th1 y NK) y disminuye la expresión de moléculas del MCH - II.

Ingreso al macrófago sin estímulo del estallido respiratorio.   Glicoproteína de 160 kDa (gp160). Esta glicoproteína puede regular la actividad del complemento al unirse al componente C3b y bloquea la formación de la C3 convertasa por la vía alternativa. Trans-silalidasa de T. cruzi permite que actúe la Tc-Tox (proteína formadora de poros) que es activa a pH ácido, esto ocasiona la liberación del parásito al citosol.

Diagnóstico Xenodiagnóstico Cultivo Serología Radiografía Electrocardiograma: Cambios en onda T, prolongación del intervalo P-R, bajo voltaje en complejo Q-R-S

Tratamiento Nifurtimox Lampit Derivados de nitrofuranos: Producción de radicales libres de oxígeno que atacan amastigotos y tripomastigotos. Reacciones secundarias: Anorexia, náuseas, vómitos, convulsiones, cefalea, vértigo , mialgia, infiltrados pulmonares y excitación nerviosa.

Benznidazol Radanil - Rochagán 2-nitroimidazol: interacción de sus metabolitos con la cadena de ADN. Reacciones secundarias: Supresión de médula ósea, polineuropatía, eritema multiforme, leucopenia.

Tratamiento Nifurtimox y Benznidazol Ambos medicamentos actúan en la fase aguda con un 50% de efectividad. En la fase crónica el tratamiento está dirigido a tratar los síntomas, los medicamentos se aplican para evitar la progresión de las lesiones. Resulta interesante el hecho de que diferentes cepas de T. cruzi no respondan de igual manera a dichos medicamentos. No se utilizan en mujeres embarazadas.

Eficacia no comprobada en seres humanos Allopurinol Interfiere con la producción de ATP y la síntesis de ácidos nucleicos. Ketaconazol e Itraconazol Interfiere con la síntesis de ergosterol Eficacia no comprobada en seres humanos Violeta de genciana Tratamiento para sangre de donadores infectados.

Prevención Evitar contacto con el vector Eliminación del vector: piretroides (Deltametrina) Tratamiento a enfermos Mejora de las condiciones socioeconómicas Reactivación de la parasitosis

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MEDICAS Andrés Vesalio Guzmán