Manejo de un Paciente Quemado Prof. Javier Barbeito G. Escuela de Medicina J.M.Vargas.

Lesiones térmicas - Definición Lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con Llamas Líquidos Gases Superficies calientes Químicos Electricidad Radiación

Manejo Pre-Hospitalario Protéjase de riesgos, 1ro. su seguridad personal. Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química. Remueva la ropa aun ardiendo. Valoración: Mecanismo de producción de la lesión: Fuente. Ambiente. Duración de la exposición. Lesiones asociadas. Edad del paciente. Antecedentes.

Manejo Pre-Hospitalario II Factores Que Agravan El Pronostico Edad: < de 2 años y > de 70 años (edades extremas) Localización: Vías aéreas, periné y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ) Enfermedades y/ o Condiciones concurrentes: Embarazo Dependencia a sustancias drogas narcóticas Alteraciones psiquiátricas y psicosociales

Manejo Pre-Hospitalario II Factores Que Agravan El Pronostico Diabetes Enf. Cardiovasculares Desnutrición Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas Afecciones crónicas broncopulmonares Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal Antecedentes de úlcera gastroduodenal, SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras

Manejo Pre-Hospitalario III Examen físico: ATLS: Advanced Trauma Life Support Vía aérea/intubación? Respiración. Circulación. Disfunción. Exposición. Lesiones por inhalación Quemadura por fuego Quemadura en espacio cerrado o explosión Quemadura en cara, cabeza o cuello Disfonía Sibilancias espiratorias Edema, vesículas, hollín o quemaduras en boca o faringe. Producción copiosa de moco Esputo carbonoso.

Manejo Pre-Hospitalario IV En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min. Vías de Accesos Intravenosos 1ra Elección: Vena Periférica, área no quemada 2da Elección: Vena Central, área no quemada 3ra Elección: Vena Periférica, área quemada Peor Elección: Vena Central. área quemada Circulación

Manejo Pre-Hospitalario V Profundidad de la quemadura.

Quemaduras de 1er. Grado o Epidérmicas No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal: Eritema Síntoma Cardinal: Dolor Curación espontánea en 5 días

De Espesor Parcial Superficial Quemaduras de 2do. Grado De Espesor Parcial Superficial Afecta la epidermis y la capa más superficial de la dermis Ampollas Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presión local Al halar el pelo, este levanta un sección de piel Remisión en 14-21 días Secuela de Despigmentación de la piel

De Espesor Parcial Profundo Quemaduras de 2do. Grado De Espesor Parcial Profundo Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Relativamente dolorosa No blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo, este se despende fácilmente Hipertrofias cicatriciales

Quemaduras de 3er. Grado Afecta la totalidad de la piel Indolora, blanquecina o marrón oscura Apergaminada e inelástica Trombosis venosa superficial Requiere de escarotomías Puede requerir de amputaciones

Quemaduras de 4to. Grado Afectan todas las capas de la piel y tejido celular subcutáneo. Se extiende a estructuras profundas como: Músculos Tendones Hueso

Manejo Pre-Hospitalario VI Use agua fría: Indicaciones: Neutralizar el calor. Controlar dolor en quemaduras de 2°grado superficial < 15% SCQ. Contraindicaciones: Cualquier quemadura de 3°grado una vez neutralizado el calor. Cualquier quemadura de 2°grado superficial > 15% SCQ.

Manejo Pre-Hospitalario VII Estimación del porcentaje de superficie corporal (SC) afectado: Áreas pequeñas: palma de la mano 1% de la SC. Áreas grandes: Regla de los Nueves Aplicable para > 15 años de edad Cabeza y Cuello ............ 9% Brazos ........................  18% Torso .......................... 36% Piernas ........................ 36% Periné .........................  1%

Regla de los Nueves

Área Corporal 1 - 15 años Cabeza 16% Cuello 2% Tronco 13% Glúteo 2.5% Genitales 1% Antebrazo 4% Brazo 3% Mano Muslo 6.5% Pierna 5% Pié 3.5%

Manejo Pre-Hospitalario VIII Colocar catéter de foley. Considerar sonda nasogástrica. Control del dolor. (i.v.) Inmunización contra el tétanos. Reanimación con líquidos, El shock posquemadura puede presentarse rápidamente Quemadura con menos de 15% de SCQ: líquidos por vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v.

Reanimación con líquidos Empírico: Administración Lactato de Ringer a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora en adultos. 400 a 500 ml x hora x m2 de SCQ en niños. Formulas de reanimación hídrica: a partir del 15% de SCQ. la fórmula de Parkland (15-50% SCQ) Formula de Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ.

Reanimación con líquidos Formula Electrolitos (Ringer Lactato) Parkland 4ml/kg/%SCQ Brooke 2ml/kg/%SCQ La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.

Reanimación con líquidos En niños se recomienda la reanimación inicial con: 5000 ml x m² de SCQ + 2,000 ml x m² de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en Dextrosa (LR en D-5%) Los niños requieren glucosa exógena debido a la poca cantidad de glucógeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo inicial de la reanimación.

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas Cara: Quemaduras superficiales Agua y jabón 2 ó 3 veces por día. Ojos: Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. Maneje igual que abrasión de cornea. Lágrimas artificiales cada 2 horas. Manos: Gasa vaselinada. Gasa fina con Bacitracina.

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas II Quemaduras Profundas: Antibiótico Dedos vendados por separado. Elevar manos por 24-48 horas. Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado. Pies: Elevar 20 ó 30 grados. Curar 2 veces por día. Periné: Antibiótico tópico de amplio espectro Observe obstrucción urinaria por Edema.

Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado American Burn Association (ABA). Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años. Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad. Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad. Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores. Pacientes con enfermedades y/o condiciones pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.

Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado American Burn Association (ABA). Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores. Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos. Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente. Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras.

Consideraciones especiales Quemaduras eléctricas La magnitud de una quemadura eléctrica depende de: Tipo de corriente Voltaje Amperaje Tiempo de contacto Lugar del contacto Grado de humedad de la piel

Consideraciones especiales II Quemaduras Eléctricas Clasificación De bajo voltaje <1000 voltios Estas lesiones producen mínima pérdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador De alto voltaje > 1000 voltios La lesión cutánea puede llegar a 10-15 % de SCQ (signo del témpano de hielo).

Consideraciones especiales III Quemaduras Eléctricas Complicaciones Rabdiomiólisis puede producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo Dislocaciones Fracturas Lesión vertebral Lesiones intra abdominales Lesiones debidas a traumas concomitantes Cataratas Paro cardíaco por fibrilación Muerte Tratamiento Reanimación agresiva con líquidos (Ringer lactato) Control de la diuresis. En caso de rabdiomiolisis: Mantener diuresis >100ml/hora Bicarbonato de sodio 50mg x c/litro de sol.

Consideraciones especiales IV Quemaduras X Rayos Se acompaña de trauma concurrente. Las lesiones térmicas cutáneas casi nunca son severas. Toda víctima por rayo, debe ser observada en UCI. Por lo menos durante 24 horas. Estas lesiones se presentan con aspecto “puntiforme” o en “helecho” Ambas lesiones se pueden presentar con grados variables de lesión tisular y severidad Lesiones en helecho. Lesiones puntiformes

Consideraciones especiales IV Quemaduras Químicas Producidas por álcalis o ácidos fuertes Son consideradas dérmicas profundas o de espesor total hasta que no se demuestre lo contrario Tratamiento Retire la ropa del área afectada Irrigación copiosa de agua por 30 minutos La solución salina está indicada en ojos y mucosa. Las sustancias en polvo deben cepillarse o aspirarse en un recipiente de succión cerrado antes de irrigarse. Los intentos de neutralización de ácidos o álcalis pueden producir más daño térmico

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