VIH y Sindrome de Reconstitución Inmune (SRI) Caso Nº 1 Dr. Leslie Marcial Soto A. Instituto de Medicina Tropical “AvH”. UPCH.

Filiación Paciente varón de 35 años Natural de Lima Procedente de Lima Ocupación: Comerciante Educación: Secundaria completa Viajes en último año: Niega

Relato Paciente refiere que hace 1 año y medio presenta tumoración a nivel de pene, por lo que acude a un medico particular quien le diagnostica “infección por hongos”, le indica tratamiento cuyo nombre no recuerda sin mejoría de lesión Inició TARGA en forma particular hace 2 meses con NVP + AZT + 3TC

Hace 1 mes acude a control y se evidencia tumoración a nivel de pene con secreción verdosa y mal olor En Urología le indican biopsia y cirugía, lo que es rechazado por el paciente. Hace 2 semanas el paciente presenta náuseas, vómitos, decaimiento, cefalea, se postra por lo que acude a consultorio se le evalúa y se decide su hospitalización

Examenes auxiliares Inicio de TARGA: Recuento de CD4: 32 células/mm3 Hematocrito: 35 Leucocitos: 8700 (0,68,2,0,10,20) plaquetas: 200,000 Urea: 41 Creatinina: 1.2 Na: 144 K: 3.0 Examen de orina: sin alteraciones

Biopsia de Lesión de pene: Hallazgos compatibles con Sarcoma de Kaposi

Exámen Físico (1) PA: 100/60 FC: 88 FR: 22 T: 37.1oC Paciente en MEG, MEN, REH, hipoactivo Piel: pálida, no cianosis, no ictericia, llenado capilar <2” TCS: Disminuído TyP: MV pasa bien ACP: no RA CV: RCRBI, no soplos

Exámen Físico (2) Abdomen: blando depresible, no masas, no VMG, empastamiento de piel a nivel inguinal izquierda y no se pueden palpar ganglios a ese nivel GU: Pene: tumoración que deforma el pene, de color verdoso de 8 cm de diámetro, mal olor, no se distingue meato urinario SN: Despierto, hipoactivo, no rigidez de nuca, no signos meníngeos

Evolución El paciente fue sometido a una Punción Lumbar: Líquido sin alteraciones, tinta china: negativa, Latex Criptococo: Negativo En el examen clínico se evidencia aparición de multiples lesiones hipercrómicas difusas en el cuerpo: tórax, abdomen y miembros inferiores compatibles con Sarcoma de Kaposi

Si la administración de TARGA esta asociada con regresión de las lesiones por SK, disminución de la incidencia y prolongación de la sobrevida ¿Qué ocurrió? ¿Por qué aparecieron nuevas lesiones?

Objetivos Revisar Sarcoma de Kaposi como una de las malignidades mas frecuentes en pacientes con VIH Conocer el tratamiento del Sarcoma de Kaposi (SK) Reconocer la presencia de SRI en pacientes con SK

Sarcoma de Kaposi (SK) Agente causal: Herpes Virus – 8 (HHV-8) Frecuencia: Tasa hasta 20,000 veces mas alta en pacientes con HIV comparado con la población general 300 veces más frecuente que en otro tipo de inmunocompromiso

La incidencia es 10-20 veces más alta en hombres y en hombres que tienen sexo con hombres La tasa ha decrecido en la era de TARGA, hasta en 100 veces TARGA que incluye Inhibidores de proteasas es tan efectivo como los que tienen no nucleósidos

Presentación Máculas o parches, nódulos o pápulas que son de color púrpura a marrón-negruzca Son indoloras, no pruriginosas Ubicadas usualmente: piernas, cara, cavidad oral y genitales Complicaciones: Linfedema y compromiso visceral

Pronóstico TARGA reduce la frecuencia de SK Si se desarrolla SK cuando se toma TARGA el curso es menos agresivo Pronóstico: Depende del recuento de CD4 y la carga del estadiaje del tumor TIS:Predice sobrevida; (TIS: (T) Extensión del tumor, (I) estado inmune; (S) Severidad de enfermedad sistémica. Buen pronóstico: Lesiones confinadas a la piel, CD4>150/mm3, no síntomas “B”.

Tratamiento TARGA: Asociado con regresión de lesiones, disminución de incidencia y prolongación de la sobrevida En 1 reporte: 12/20 pacientes con HIV y SK convirtieron a indetectable HHV-8, aun no esta claro si representa control inmune o actividad del antiretroviral contra ambos virus J Acquir Immune Defic Syndr 2002;12:218

IRIS asociado con SK En un estudio que incluye mas de 5800 pacientes HIV desde 1996 a 2004 Se encontraron 239 pacientes con SK que fueron naive para TARGA Se escogieron 150 pacientes que solo recibieron TARGA como tratamiento 10/150 presentaron nuevas lesiones y progresión de las lesiones establecidas en los 2 primeros meses de inicio de TARGA J Clin Oncol 23:5224-5228

Se tuvo documentado que la tasa de progresión del SK fue más acelerado durante el periodo de TARGA comparado con las semanas y meses previo al inicio de la terapia antirretroviral TARGA mejora la función inmune: Suprimiendo la replicación viral e incrementando el recuento de CD4

Se encontró en este estudio que las variables asociadas con el desarrollo de SRI entre los pacientes con SK que iniciaron TARGA fueron: CD4 alto al momento del diagnóstico, expresado como variable continua y cuando fue incluido como parte del estadiaje (I) inmune del SK Presencia de edema asociado al tumor como reflejo del componente inflamatorio de la enfermedad

Se encontró también relación con el inicio de un régimen TARGA que incluia un IP y INNTR, quizá por la potencia incrementada del mismo. Se evidenció una falla de tratamiento más rápida en los pacientes que presentaron SRI En los pacientes con las características descritas , reflejaría la progresión del SK seguido al inicio de TARGA Reportes de casos muestran resultados similares

Tratamiento Terapia TARGA Terapia Antiviral: Foscarnet, Cidofovir y Ganciclovir son activos contra HHV-8, reducen la incidencia pero no parecen causar regresión del tumor Terapia Local vs. Sistémica: tratamiento sistémico es preferido con extensión del tumor: >25 lesiones, compromiso visceral con síntomas, edema extenso, sintomas B o falla al tratamiento local.

Bibliografia Bower M, et al. Immune Recostitution Inflammatory Syndrome Associated With Kaposi´s Sarcoma. J Clin Oncol 23 (22):5224-5228. 2005. Simon Portsmouth et al, A compariison of regimens based on non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors or protease inhibitors in preventing Kaposi´s sarcoma. AIDS 2003, 17:F17-F22 Susan E. Krown et al. AIDS-Related Kaposi´s Sarcoma: Prospective validation of the AIDS Clinical Trials Group Staging Classification. Journal of Clinical Oncology, Vol 15, No 9 (September): pp 3085-3092 Barlett, John G. Et al. Medical Management of HIV Infection. Published bby Johns Hopkins Medicine. 2004 J Acquir Immune Defic Syndr 2003;33:614 J Cln Invest 1997;99:2082