Manejo de la Obstrucción nasolagrimal congénita Dr. Alvaro E. Sanabria Villarruel Centro Médico Docente La Trinidad Caracas - Venezuela

Obstrucción nasolagrimal congénita Clasificación: Alta Baja Dacriocele o mucocele

Obstrucción nasolagrimal congénita Dacriocele Obstrucción de la vía lagrimal superior e inferior Amerita sondaje lagrimal precoz Descartar Hemangioma capilar, encefalocele y dacriocistitis aguda

Hemangioma Dacriocele

Obstrucción nasolagrimal congénita Presente en 6% de los RNAT vivos Falla en canalización Adhesión del epitelio ductal y mucosa nasal

Obstrucción nasolagrimal congénita Síntomas: Menisco lagrimal aumentado Epífora Secreción mucopurulenta Irritación del borde palpebral Síntomas empeoran con cuadros respiratorios Nunca desaparecen hasta la resolución

Obstrucción nasolagrimal congénita Signos: Hiperemia Regurgitación a la expresión del saco Tiempo de desaparición de rosa de bengala aumentado

Obstrucción nasolagrimal congénita Exploración: Inspeccionar aspecto de los párpados Epiblefaron Triquiasis Blefaritis Conjuntivitis alérgica Conjuntivitis neonatal

Obstrucción nasolagrimal congénita Diagnóstico: Regurgitación a la expresión del saco Test de rosa de bengala mayor a 5 minutos Regurgitación a la irrigación de la vía

Obstrucción nasolagrimal congénita

Obstrucción nasolagrimal congénita Cuando cultivar: Sospecha de conjuntivitis neonatal Sospecha de dacriocistitis Sospecha de celulitis Previo a un procedimiento cruento

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Cuándo evaluar por ORL? Cuando los síntomas no son constantes Cuando los síntomas no son “congénitos” Cuando existe sospecha cuadro ORL Cuando mejora con vasoconstrictores nasales

Obstrucción nasolagrimal congénita Tips Si los síntomas no son constantes probablemente no es ONLC Si no hay regurgitación a la expresión del saco > investigar Si apareció tardiamente investigar ORL Si hay dudas realizar test de rosa de bengala

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Debe indicarse el masaje? ¿Hasta cuándo ser conservador? ¿Debe cultivarse? ¿Cuándo operar? ¿Anestesia general? ¿Sondaje o Balón?

Obstrucción nasolagrimal congénita Manejo conservador: Técnica del masaje lagrimal hidrostático de Kushner Elimina las secreciones acumuladas Puede “abrir” el sitio de obstrucción ¿Colirios o Ungüentos? ¿Cuál antibiótico usar?

Obstrucción nasolagrimal congénita

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Afectan los ungüentos el desarrollo visual? ¿Afectan los aminoglicósidos, tetraciclinas o sulfas otros sistemas? ¿Afectan las secreciones el desarrollo visual? Ellis et al. JPO&S 1998;35:81-85

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Cuándo realizar el sondaje de la vía lagrimal? 0 a 6 meses éxito 98% 6 a 13 meses éxito 96% 13 a 18 meses éxito 77% 18 a 24 meses éxito 54% Katowitz et al. Ophthalmology 94:698,1987

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Cuándo realizar el sondaje de la vía lagrimal? 12 meses éxito 92% 24 meses éxito 89% 36 meses éxito 80% 48 meses éxito 71% 60 meses éxito 42% Mannor et al. AJO 1999;127:616-617

Obstrucción nasolagrimal congénita El sondaje en el consultorio Más económico Menos intimidante Factible en niños pequeños Requiere experiencia del cirujano Puede generar falsas vías o lesiones Satisfactorio para los padres JPO&S 1996,33(4) 244-7

Obstrucción nasolagrimal congénita El sondaje en el quirófano Permite verificar el procedimiento Menor riesgo de falsas vías Permite revisión de la cavidad nasal Mayor riesgo de mortalidad Mayor costo Mayor tranquilidad al cirujano?

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Consultorio o Quirófano? Costo beneficio es mejor a los 4 meses en el consultorio JPOS 1994;31(6):362-7 El éxito en el consultorio disminuye a 84% si es realizado después de 9 meses Oph Sur 1992;23(7):482-4

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Es el sondaje el procedimiento primario de elección?: Exito mayor a 90% antes del año de edad Bajo porcentaje de complicaciones Sencillo de realizar Bajo costo del instrumental

Obstrucción nasolagrimal congénita Técnica para el sondaje

Obstrucción nasolagrimal congénita Complicaciones con el sondaje de la vía lagrimal Complicaciones propias de la anestesia Laceración de los puntos Falsa vía Ruptura de la sonda Laringoespasmo con la irrigación Sangramiento nasal

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Es el sondaje una técnica adecuada para los sondajes previamente fallidos? Puede ser la técnica de elección en un segundo procedimiento Generalmente se acompaña a infractura del cornete inferior

Obstrucción nasolagrimal congénita Intubación de la vía lagrimal Está indicada cuando falla el sondaje de vía lagrimal Procedimiento primario después de los 18 meses de edad

Intubación bicanalicular

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Cuándo retirar los tubos de silicona? El retiro precoz empeora el pronóstico El retiro tardío aumenta las laceraciones de los puntos y erosiones corneales Retirar entre 6 semanas a 6 meses

Obstrucción nasolagrimal congénita Nuevas tendencias. El sistema Monoka Intubación monocanalicular Utiliza sistemas de Prolene o guía metálica Exito en 79% de los casos 50 % de los casos tuvieron remoción prematura del tubo 7 % de complicaciones corneales

Obstrucción nasolagrimal congénita Sistema Monoka

Obstrucción nasolagrimal congénita Nuevas tendencias. El sistema Reitling Intubación bicanalicular con un sistema menos rígido Utiliza sutura Prolene como guiador 94% de éxito en la realización 75% Prolene emerge espontaneamente 97% de éxito con la intubación Arch Opht 1998;116(3):387-91

Obstrucción nasolagrimal congénita Sistema Rietling

Obstrucción nasolagrimal congénita Sistema Rietling

Obstrucción nasolagrimal congénita Técnica del cateter de balón Amerita antibióticos tópicos preoperatorios Amerita antibióticos postoperatorios Amerita esteroides tópicos y sistémicos postoperatorios Amerita el cateter y manómetro de presión Becker et al. AJO 1996;121(3):304-9

Obstrucción nasolagrimal congénita Cateter de balón

Obstrucción nasolagrimal congénita Cateter de balón

Obstrucción nasolagrimal congénita ¿Es el balón una técnica primaria de elección? Recomendada como técnica primaria después del año de edad Indicada después de fallar el sondaje Indicada después de fallar la intubación

Obstrucción nasolagrimal congénita El sistema de dilatación por cateter de balón Alternativa al sistema de intubación lagrimal Alternativa al sondaje en mayores a un año e intubaciones fallidas Amerita equipos de balón y manómetro Amerita antibioticos y antinflamatorios

Obstrucción nasolagrimal congénita Conclusiones Las epíforas intermitentes deben ser estudiadas por ORL En casos dudosos usar test de coloración Es necesario verificar diagnósticos diferenciales aunque el diagnóstico sea obvio

Obstrucción nasolagrimal congénita Conclusiones El manejo conservador esta indicado hasta la fecha del sondaje El sondaje en consultorio ofrece excelentes resultados El sondaje en consultorio ofrece la mejor relación costo beneficio

Obstrucción nasolagrimal congénita Conclusiones El sondaje bajo anestesia general sigue siendo altamente efectivo Después de los 18 meses está indicada la intubación de vías lagrimales El cateter de balón es una alternativa después de los 12 meses y para procedimientos fallidos

Obstrucción nasolagrimal congénita Conclusiones Los sistemas de Rietling, Monoka son alternativas a la intubación convencional la Infractura del cornete inferior es un procedimiento complementario La DCR está indicada cuando los anteriores métodos han fallado

Obstrucción nasolagrimal congénita “ Hasner’s valve....Gentle pressure over the medial canthal region will often produce fluid or bubbles at the duct orifice to confirm its location” Ralph Metson. Endoscopic dacryocystorhinostomy-an update on techniques