Regionalización del Cuidado Perinatal en Portugal Faculdade de Ciências Médicas Funded in 1860 Accreditation CHKS/HAQU Regionalización del Cuidado Perinatal en Portugal Maria Teresa Neto MD, PhD Professor de Paediatría Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa NICU, Hospital de Dona Estefânia, CCHLC

Regionalización – Definición “El desarrollo de un sistema de cuidados para mejorar el tratamiento de los pacientes dirigiendolos para los hospitales adonde hay los mejores cuidados para su padecimiento”. “Algunos autores lo entienden como una estrategia surgida por motivos económicos por no haber posibilidades de mantener varios hospitales con personal y equipamiento.” Scott A. Lorch, 2013 Institute of Medicine, Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health System, Board on Health Care Services. Emergency Medical Services at the Crossroads. Washington, DC: National Academies Press; 2007

Regionalización En los cuidados perinatales quiere decir que el niño va a nacer en un hospital adonde hay el nivel de cuidados que él necesita. En los cuidados perinatales el motivo no fue económico, sino vinculado a la elevada mortalidad - aunque secundariamente resulte en menores gastos

Share on tumblr published 30th May 2013 WHO Brussels, home to major EU political institutions, appears to have the highest perinatal mortality rate in Europe, according to a recent survey. The city, commonly associated with prosperity and comfort, features a perinatal mortality rate of 11.6 per 1,000 births, according to a survey published by Euro-Peristat, …… Brussels’ perinatal mortality rate is about twice as high as countries like Iceland (4.7), Portugal (4.8) or Cyprus (4.2).

Regionalización Lo caso de Portugal - Hace 25 años Los motivos: la elevada mortalidad Iniciativa de lo Ministerio de la Salud Esfuerzo voluntario de obstetras, neonatólogos e Secretario de Estado de la Salud que estaba en el grupo de trabajo Con la comprensión del pueblo a quiem fue explicado y entendió Resultados – la regionalización de los cuidados perinatales Los resultados – disminución de todas las tasas de mortalidad – materna, fetal, perinatal, neonatal e infantil

90 000 km 2 10 041 813 habitants Nados-vivos – 89 841 (2012)

Producto interno bruto per capita 2011 PPS Source: Portugal e a Europa: os Números. Pordata, 2013 PPS- Purchasing Power Standard

Salario promedio de los empleados per capita 2010 Source: Portugal e a Europa: os Números. Pordata, 2013 PPS- Purchasing Power Standard

% del PIB gasto en servicios de salud en Portugal Source: INE, Pordata, 2013

Nacidos vivos en Portugal 1960-2012 Source: INE, Pordata

Prematurez y bajo peso Source: INE, Pordata

Gemelos Portugal 2001-2011 Source: INE, Pordata

Resultados perinatales en 2011 Prematuros 7.4% Bajo peso 8.4% Muy bajo peso 1% Cualquier cuidado prenatal en MBP 95.7% Esteroids antenatales < 34 semanas 90% Sobrevida de los MBP 88.4% Source: National Institute for Statistics / INE, Pordata, VLBW National Network / Portuguese Society of Neonatology

Resultados perinatales en 2011 Gemelos 3% Edad de la madre >35 años (2010) 19.2% Edad de la madre <20años (2010) 4.4% Edad de la madre en el primero hijo 29,2 years Niños de padres no casados 42,8% Source: National Institute for Statistics / INE, Pordata

Niveles de Cuidado Perinatal Red Perinatal Pública Niveles de Cuidado Perinatal Centros de Salud Sin partos Control del embarazo normal por Médicos de Familia Se si identifica gravidez de riesgo va al Nivel II para seguimiento

Red Perinatal Pública Niveles de Cuidado Perinatal Hospitales Nivel II Partos Normales y de Bajo Riesgo; por lo menos 1500/año; obstetras; Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales; Pediatras con formación neonatológica; Ventilación por períodos cortos. Hospitales de Nivel III Mas de 2500 partos/año; partos de bajo y alto riesgo; obstetras y neonatólogos; UCIN; centros de Referencia; Formación en Obstetricia y Neonatología. Investigación.

Unidades Coordinadoras Unidades Coordinadoras Niveles de Cuidados Perinatales Partos Hospitales Nivel III Partos Partos Partos Partos Hospitales Nivel II Hospitales Nivel II Partos Partos Partos Partos Unidades Coordinadoras Unidades Coordinadoras Centros de Salud Centros de Salud

Resultados 1980 1994 Nº Hospitales 493 202 En quantos nacían > 200 50 Tasa de partos hospitalares 73,8% 98,8% De 3 Unidades de cuidados intensivos neonatales en 1983, pasamos a 14 en 1996

Distribución de los nacimientos por hospital en 2010 Adapted from: European Perinatal Health Report 2013 Euro-Peristat project with SCPE and Eurocat

NICUs (22 publicas + 4 privadas ; 142 camas CI Norte: 28 719 NV 8 NICU; 49 Camas CI NICUs (22 publicas + 4 privadas ; 142 camas CI CCI /1000NV N - 1,70 C - 0,98 Lx - 2,0 (1,7 Public) Al - 0,50 Al - 1,20 Azores - 1,20 Madeira - 1,95 National - 1,58 Centro: 17 195NV 3 NICU; 17 Camas CI Lisboa: 29 313NV 11 NICU;61Camas CI Alentejo: 5 920 NV 1 NICU ; 3 Camas CI Algarve: 4 159 NV 1 NICU; 5 Camas CI Ilhas: 4535 NV 2 NICU; 7 Camas CI

MBP – local de nacimiento

Evolución de lo transporte pre y post natal (primeras 24hs de vida) (% NV)

Porcentaje de los pre termino que nacieran en el nivel más elevado de cuidados en Europa Data not available for Denmark, Germany, Greece, Spain, Austria, Sweden , UK, Switzerland Source : European Perinatal Health Report 2010

MBP Traslado post natal para un nivel de cuidados superior

Mortalidad del MBP comparando transporte in utero con posnatal Nacido adonde es tratado Transportado para nivel superior p 1996-2003 21% 46% < 0.001 2005-2009 12% 26% 0.000 According to VLBW National Network 2010 25

Evolución de la mortalidad por peso al nacer (1996-2012)/1000 NV % (n=16 993 RN )

Mortalidad neonatal precoz y mortalidad neonatal ≤ 27semanas/ 1000 NV 2001-2011 Source: Pordata

Mortalidad neonatal precoz y mortalidade neonatal 28-31 semanas /1000 NV 2001-11 Source: Pordata

Mortalidad neonatal precoz e mortalidade neonatal 32-36 semanas /1000 NV 2001-11 Source: Pordata

MBP – Corticóides prenatales

Limite de la viabilidad 2012 (25 semanas, 600g) Edad de gestación In accordance to Seri viability is the age at which the infants have 50% chance of long-term survival We had no survival at 22 wks but Portuguese guidelines state that it is reasonable not to resuscitate PT under 24 wks when there is not a reasonable probability of survival (n=16 993)

Tasa de mortalidad materna /100 000 NV (1990-2011)

Tasa de mortalidad materna /100 000LB (1960-2011)

Tasa de mortalidad fetal (>= 22 s) y fetal tardía (>=28 s/1000 nados-vivos)

Mortalidad fetal tardía en la UE - 2011 /1000 live births plus still born =>28weeks GA Source: Eurostat , Pordata,

Mortalidad perinatal – Portugal 2005-2012

Mortalidad perinatal 1979-2012

Mortalidad perinatal en la EU - 2011 /1000 live births plus still born =>28weeks GA Source: Perinatal Statistics Report, 2013

Mortalidad neonatal en Portugal 1960 -2012 Source: Pordata

Mortalidad Neonatal en la UE - 2009 Per thousand live births Source: Eurostat, Pordata

Mortalidad infantil en Portugal (/1000LB) Source: INE and Pordata

Mortalidad infantil en la UE (1985 – 2012) Europe 15 (2011) Source: Eurostat,2013

Las malas noticias – las amenazas

La disminución de los nacimientos Source: INE, Pordata

Los hospitales privados (10% de los nacidos vivos) Source : INE, DGS, Pordata - 2013 Los hospitales privados (10% de los nacidos vivos) Cesáreas en los hospitales públicos 2011 – 31% Cesáreas en los hospitales privados 2010 – 78.3%

La ley - Portaria 615/2010 Diário da República Como tienen que ser los hospitales privados: Si no tienen urgencia solo pueden tener partos con más de 34 semanas Si tienen urgencia pueden tener partos con más de 32 semanas Partos con menos que 32 semanas non son permitidos en los hospitales privados

Amenazas Dos hospitales públicos nivel II con gestión privada que han comprado el equipo y que funcionan como si fueran nivel III

Amenazas El transporte neonatal - sistema nacional con neonatólogo y enfermera de cuidados intensivos neonatales se transformó en Transporte pediátrico Con neonatólogo o pediatra, enfermera de intensivos neonatales o pediátricos, transportando recién-nacidos, niños, o crianzas de todas las edades.

Otras amenazas Los jóvenes que se van Lo poco que ganan las familias El desempleo Los partos en casa – una nueva moda Los médicos que se jubilan antes de tiempo y los que van para la actividad privada o para lo extranjero

Conclusión Definir los niveles de cuidados para los recién nacidos y sus madres resulta en menor mortalidad Embarazos de alto riesgo deben ser transferidos al hospital nivel III Los recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacer, malformaciones con necesidad de cirugía, o enfermedad grave potencial deben nacer en el centro de nivel III La calidad de los cuidados prenatales es esencial para mejorar la salud materna e infantil

Mortalidad por región geográfica en Portugal (2001-2011) Perinatal Neonatal Infant Fuente: INE, Pordata