CEFALEA EN URGENCIAS María Alejandra Cuéllar P.

Es una de las principales causas de consulta neurológica y de medicina general. Por esto la OMS clasificó a la migraña, una de las cefaleas más frecuentes, dentro de las 20 enfermedades más incapacitantes. Sensación dolorosa de intensidad variable localizada en la bóveda craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara (frente). El dolor percibido en la mitad inferior de la cara se denomina algia o dolor facial -Tracción o dilatación de las arterias intracraneales o extracraneales. -Tracción o desplazamiento de las venas intracraneales. -Comprensión, tracción o inflamación de los nervios craneales o espinales. -Espasmo de los músculos cervicales. -Irritación meníngea y aumento de la presión intracraneal.

Fisiopatología ■Cefalea no es producida por el parénquima cerebral. ■Las áreas de la cabeza sensibles al dolor incluyen las meninges, las arterias y venas que abastecen al cerebro y los diversos tejidos que recubren las cavidades dentro del cráneo. ■Despolarización  ganglio trigémino.  Activación dada por la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitoina  Inflamación neurogénica = Dolor.

El manejo en urgencias, se centra en la identificación y el tratamiento de las causas de cefalea que ponen en peligro la vida, como la hemorragia subaracnoidea o la meningitis bacteriana, Clasifica Cefalea primaria: Desordenes de etiología desconocida. Cefalea secundarias: Desencadenadas por causas especificas.

Cefaleas Primarias Migraña - Crisis episódicas de dolor de cabeza, moderado a grave, unilateral, pulsátil, que se agrava con la actividad física. - Acompañado por al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia. - Las crisis duran 4 a 72 horas y se repiten con frecuencia desde una vez por año hasta una por semana. - Ausencia de cualquier otra enfermedad a la que pueda atribuirse el dolor. Cefalea tensional - Dolor opresivo/tirante, de ligera o moderada intensidad, localización bilateral. NO empeora con actividad física Puede presentarse o no con fotofobia o fonofobia A veces: acompañadas de migraña Migraña con Aura El paciente no siente dolor inicialmente Características: Síntomas visuales, síntomas sensoriales, alteración difásica del habla. Después de una hora, el ataque de aura es unilateral/pulsatil y de intensiadad moderada Dolor empeora con actividad física Migraña sin aura Episodios de cefaleas de duración: 4 y 72 horas. Unilateral, pulsátil, intensidad moderada o severa. Dolor empeora con actividades físicas (caminar o subir escaleras.) Nauseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. Cefalea por abuso de medicación Cuadros de cefalea migrañosas o tensionales, agravados con el uso indebido de medicamentos paliativos. Al dejar los medicamentos desaparece

Estatus Migrañoso Crisis de migraña debilitante que se prolonga durante más de 72 horas, incluso con episodios libres de hasta 4 horas. Criterios diagnósticos A.Una crisis de cefalea que cumple los criterios B y C. B. Aparece en un pacientes con Migraña sin aura y/o Migraña con aura, de manera similar a las crisis previas, salvo por su duración e intensidad. 1.Se prolonga durante más de 72 horas y/o. 2.El dolor o los síntomas asociados son debilitantes. C. Las dos características siguientes: Comité de clasificación de la cefalea. International headchase society (IHS). III edición

Cefaleas Trigémino-autonómicas Ataques de dolor severo estrictamente unilaterales en región orbitaria, supraorbitaria, temporal, o en cualquier combinación de estos lugares, con una duración de minutos, que se presentan con una frecuencia variable desde un ataque cada 2 días hasta 8 ataques al día. Cefalea en racimos Dolor está asociado a inyección conjuntival homolateral, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal o facial, miosis, ptosis o edema palpebral, y/o a inquietud o agitación Comité de clasificación de la cefalea. International headchase society (IHS). III edición

Cualquiera o los dos los siguientes: 1.Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales a la cefalea: a)Inyección conjuntival y/o lagrimeo. b) Congestión nasal y/o rinorrea. c) Edema palpebral. d) Sudoración frontal y facial. e) Rubefacción frontal y facial. f) Sensación de taponamiento en los oídos. g) Miosis y/o ptosis. Cualquiera o los dos los siguientes: 1.Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales a la cefalea: a)Inyección conjuntival y/o lagrimeo. b) Congestión nasal y/o rinorrea. c) Edema palpebral. d) Sudoración frontal y facial. e) Rubefacción frontal y facial. f) Sensación de taponamiento en los oídos. g) Miosis y/o ptosis. 2. Inquietud o agitación. La frecuencia de los ataques varía entre una vez cada dos días y ocho al día durante más de la mitad del tiempo que el trastorno está activo. Criterios Diagnóstico

Criterios diagnósticos A.Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-E. B.Dolor severo unilateral en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con una duración de 2 a 30 minutos. C.Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales al dolor: 1.Inyección conjuntival o lagrimeo. 2.Congestión nasal o rinorrea. 3.Edema palpebral. 4.Sudoración frontal y facial. 5.Rubefacción frontal y facial. 6.Sensación de taponamiento en los oídos. 7.Miosis y/o ptosis. D. Los ataques tienen una frecuencia por encima de cinco por día durante más de la mitad del tiempo Los episodios responden completamente a dosis terapéuticas de indometacina En un adulto, la dosis inicial de indometacina oral debería ser de mínimo 150 mg diarios, y aumentarse en caso necesario hasta los 225 mg diarios. La dosis inyectable es de mg Comité de clasificación de la cefalea. International headchase society (IHS). III edición

DIAGNÓSTICO

Historia clínica e interrogatorio dirigido -¿es de inicio agudo, subagudo o insidioso? -¿Es una cefalea que ha empeorada o que no responde al tratamiento? -¿Se identifica algún otro dato de alarma? Exploración física general y neurológica ¿Hay alteraciones estado de conciencia? ¿Tiene hallazgos neurológicos anormales? ¿Tiene evidencia de una enfermedad sistémica? ¿Tiene algún otro dato de alarma? Cefalea con signos de alarma CEFALEA SECUNDARIA Uno o más aciertos No Cefalea sin signos de alarma CEFALEA PRIMARIA

Hallazgos neurológicos

■Tomografía computarizada (TC), ■Resonancia magnética ■Punción lumbar ■Tasa de sedimentación eritrocítica y carboxihemoglobina. Estas pruebas deben ser utilizadas de manera selectiva. Para descartar causas secundarias específicas sospechosas.

TRATAMIENTO

En los ataques severos, el paciente tiene que interrumpir sus actividades. Para combatirlos se recomienda acetaminofén más codeína (una tableta) o alguno de los triptanes (una tableta); si el paciente no tolera la medicación por vía oral, es útil una ampolla de AINES por vía intramuscular o intravenosa o haloperidol 0,1 mg/K intravenoso. Si el tiempo es de 2-4 horas, están indicados los triptanes orales; y para los ataques que se desarrollan más gradualmente, se puede utilizar la ergotamina, el isomtepteno, la aspirina, los AINES o el acetaminofén por vía oral

Para los ataques extremadamente severos, es decir, aquellos que incapacitan al por tiempo prolongado y no responden a las medidas descritas, y el status migrañoso, es preciso recurrir a la hospitalización y utilizar haloperidol 0,1 mg/K/IV, un AINE por vía endovenosa o dexametasona (4 mg IV cada 8 h por un periodo de 72 h). Los opiáceos sólo se utilizan cuando no hay respuesta a todas las acciones anteriores, considerando el riesgo de adicción