UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TAMAULIPAS. REYNOSA-RODHE Mejora en la Investigación de Accidentes: Con la Metodología Causa Raíz, Diagrama Causa- Efecto y 5´porques Presenta: Mayra Alejandre Hernández.

III. EMPRESA O INSTITUCION DONDE SE REALIZO Reparación- remanufactura Practicante en seguridad y medio ambiente

Utilizar una metodología de mejora continua. IV.- Objetivo General Utilizar una metodología de mejora continua. Implementar mejoras en la investigación de accidentes en las dos plantas CUALES?

Objetivos Específicos Establecer la metodología a seguir en las investigaciones de accidentes que ocurran. Identificar las causas reales de los accidentes. Controlar las condiciones de trabajo que se encuentren en cada investigación.

V. ANTECEDENTES Este es el primer proyecto enfocado a investigación de accidentes y es un objetivo de la empresa tener un control de los accidentes que sucedan así como la prevención de los mismos.

LFT, LSS RFSHT NOM-019 SOP 8341 y FORM-EHS-047 VI. NORMATIVA LEGAL CPEUM LFT, LSS RFSHT NOM-019 SOP 8341 y FORM-EHS-047

VII. JUSTIFICACIÓN Este es un requerimiento de la empresa a nivel corporativo ya que es uno de los objetivos enfocados en las cuestiones de Seguridad de la empresa. Los beneficios es brindar instalaciones mas seguras al personal que labora encontrando las verdaderas causas de los accidentes y corregirlas.

Clasificación del accidente VIII. DIAGRAMA DE FLUJO Mapeo de proceso: Que sucede cuando ocurre un accidente 1 Inicio Accidente 3 SI Aviso Sup. 2 Guardias NO Enfermería 4 5 7 6 8 Valoración del Medico 9 Clasificación del accidente A

A 10 B B 15 B 12 13 14 11 Investigación de Accidente FAC MTC NO IMSS Atención Medica Interna Hospital particular Externo NO IMSS B RWC SI Tratamiento hasta termino de la lesión Incapacidad interna 15 LWC B

B B 17 18 16 SI Valoración Triage Consulta Normal NO SI Incapacidad NO Urgencias SI B Valoración Triage Consulta Normal NO Consulta medica Familiar Consulta medica Trabajo Entrega de ST-7 al empleado 16 Llenado de ST-7 en la empresa B 17 Califica como accidente ST-2 SI Incapacidad 18 NO Enfermedad General

Mapeo 2 1 2 4 A 3 5 Inicio Accidente SI Enfermería Control de los formatos diferente 2 Accidente 4 Guardias Pase a Dpto. Médico Firma pase y aviso Supervisor. SI Enfermería Valoración del Medico Clasificación del accidente Investigación de Accidente A NO -Flujo distinto al procedimiento FAC 3 5 MTC Atención Medica Interna Hospital particular externo NO IMSS RWC SI -Flujo continua igual a partir de aquí Tratamiento hasta termino de la lesión Incapacidad interna LWC

TABLA DE ACCIONES INVOLUCRADAS CON LA INVESTIGACION DE ACCIDENTE: # Oportunidad de mejora Control de estadísticas del año actual y análisis de los años anteriores Involucramiento de los departamentos que participan en la investigación y realizarla en tiempo y forma, así como la difusión de dicho suceso. Seguimiento de Casos RWC y LWC. Mejoras en la investigación accidente/Capacitación personal involucrado en la investigación Al llenar una ST-7. Entrenamiento a las enfermeras en el llenado del Formato de accidentes ya que no integra accidentes ocurridos Las investigaciones se estaban realizando parcialmente ya que no se realizaron ni contabilizaron. 11 12 13 14 16 2 4

Accidentes repetitivos y sin control alguno Medir Observaciones en cada investigación de accidente realizada durante 2011 y 2012. Accidentes repetitivos y sin control alguno No se realizan todas las investigaciones de accidentes Las clasificación de los accidentes varia: El Doctor clasifica a su criterio el accidente. El Ingeniero de seguridad cambia el criterio del Doctor por el de el. Los empleados no reportan los accidentes en tiempo y forma muchos de estos casos se van directo al IMMS. Se desconoce que hacer en caso de accidente.

Comparación del índice de accidentibilidad de 2011 vs 2012 2011 Línea Base= 0.12 2012 Línea Base= 0.14

Diagrama de análisis de las causas de los accidentes del 2012

Análisis de los accidentes ocurridos 2012 De los 87 casos analizados 6 no se encontraron formato físico pero si estaban contabilizados electrónicamente y 8 casos estaba el formato físico pero no se contabilizaron en las estadísticas mensuales.

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ El Análisis de causa raíz es una herramienta utilizada para identificar causas de falla. Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes ocultos en un suceso. Definir el problema Determinar Causa(s) raiz por los metodos Recopilación de Datos Análisis de causa raíz Identificar las situaciones que contribuyeron al problema.

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ La investigación de accidentes y análisis de causa raíz están conectados fundamentalmente por tres preguntas básicas: El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras.

5´porques Generar muchas ideas enfocadas en el camino de la causa mas probable. Recordar que debe haber mas de una causa raíz entonces mas de una acción correctiva deberá ser desarrollada. Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.

DIAGRAMA CAUSA- EFECTO Descomponen las causas de un problema en mas categorías Es un ejercicio que genera lluvia de ideas y participan todos los miembros de la investigación de accidente. EFECTO (Tema en estudio) Mediciones Materiales Personal Métodos Entorno Maquinas

XI. RESULTADOS OBTENIDOS Comportamiento de accidentes El Inicio el Proyecto fue en enero del 2013. 2012 Línea Base= 0.14 2013 Línea Base= 0.31

Actualmente este es el análisis de causas

XI. PROPUESTAS ANEXAS DESPUES DE LA METODOLOGIA Realización de tríptico y difusión de que hacer en caso de accidente. En las auditorias mensuales verificar condiciones inseguras. Recorridos diarios en las áreas y retroalimentación en cada junta de producción sobre actos y condiciones inseguras.

XI. PROPUESTAS ANEXAS DESPUES DE LA METODOLOGIA Revisión de nuevos procesos mediante evaluación de riesgos y así prevenir accidentes. Seguimiento a cada uno de los casos de los accidentes por parte del equipo medico y EHS.

Criterio como Ing. Ambiental y en Seguridad para resolver la problemática planteada inicialmente. Al asistir al curso de Green Belt de la empresa se me asigno las cuestiones de los accidentes para utilizar lo aprendido. Aportaciones en este proyecto: Nuevos Criterios en Formatos de Investigación Toma de decisiones cada que ocurre un accidente y coordinación de todo el equipo de trabajo para su investigación Seguimiento a Cada uno de los casos Participación en los nuevos procesos que tiene cada unidad Desarrollo con la gente de producción Aplicación de conocimientos y aprendizaje sobre nuevas metodologías y procesos

XII. CONCLUSIONES El tener una metodología para realizar una investigación ayuda a tener una buena administración en los casos y medidas correctivas que se realizaran. Así como al saber las causas verdaderas que nos da la idea donde se debe reforzar las medidas de prevención y el trabajo en conjunto por unidades sobre la importancia la seguridad.

XIII.PROBLEMAS ENCONTRADOS Comprensión de la metodología y el tiempo en que se lleva en aplicarla. La gente Apoyo de gerencia para el seguimiento de acciones.

XV. BIBLIOGRAFÍA O MATERIAL DE APOYO Diplomado Análisis de Riesgo, Protección Ambiental y Seguridad para la Industria Petrolera V. Análisis de Riesgos de Trabajo i. Revisión de los Modelos para la evaluación del riesgo Lean Manufacturing Six Sigma Training Green Belt Six Sigma http://www.mantenimientomundial.com/sites/mm/notas/causaraizaltmann.pdf http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/analisis-causas-raiz-una-herramienta-util-prevencion-13073196-methodological-articles-2005  http://campuscurico.utalca.cl/~fespinos/ANALISIS%20CAUSA%20RAIZ%20%20(RCA).pdf