CRISIS DE ASMA Y AGUDIZACIONES DE EPOC Ana Morán Rodríguez Médico de Familia UGC-DCCU Bahía de Cádiz-La Janda Abril 2016

CRISIS DE ASMA

LAS CRISIS Episodios rápidamente progresivos de disnea, tos, sibilancias, dolor torácico o combinación de estos síntomas. Pueden ser de instauración rápida (3-6 horas), o de instauración lenta (días o semanas) Se caracterizan por una disminución del flujo espiratorio que puede medirse con pruebas de función pulmonar como el FEM (Flujo espiratorio máximo)

¿Es necesario el medidor del flujo pico para el manejo de una crisis? ¿No vale sólo con los síntomas?

MEDIDOR DEL PICO-FLUJO Es el parámetro objetivo más importante para la valoración de la gravedad y el seguimiento de una crisis de asma (Evidencia C) (PAI asma 2012; GEMA ; ALERTA 2010 ) En las crisis asmáticas, la monitorización de la respuesta a la terapia de forma estrecha y objetiva, con el FEM, es esencial. ( GINA 2016; GEMA ) Las pruebas de función pulmonar (FEM o FEV1) son útiles para establecer la severidad de la crisis, la adecuación del tratamiento y la actitud a seguir tras el mismo, en el nivel asistencial adecuado. El FEM es el más conveniente en situación aguda.. ( SIGN 2012)

Rodrigo GJ. Predicting response to therapy in acute asthma. Curr Opin Pulm Med Jan;15(1):35-8 (Review). “Expiratory flow rate measures at minutes of treatment, joined with continous monitoring of oxygen saturation may be the best ways to assess patients with acute asthma” “Las mediciones del FEM con el medidor de Flujo- Pico a los minutos del tratamiento, junto a la monitorización contínua del oxígeno por pulsioximetría, puede que sean las mejores maneras de valorar a los pacientes con asma aguda”

¿Utilizamos el FEM o Flujo-Pico en las crisis?

Las crisis Nunca debemos subestimar la gravedad de una crisis. La mayoría de muertes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la severidad del ataque GINA2016 Asma en AP: Guía clínica basada en la evidencia. SAMFYC,2001 Proceso asma del adulto 2015

LEVE (Nivel III) MODER. (Nivel II) GRAVE (Nivel I) ARV (Nivel I) DISNEA -Al andar, puede tumbarse -Sentado, al hablar. -En reposo. HABLAR PárrafosFrasesPalabras CONCIENCIA Normal ó agitado AgitadoConciencia algo disminuida Disminuida, Confuso F.RESP. Aumentada > 30/min MUSC.ACCE- SORIOS NormalIntercostal, ECM Todos, aleteo nasal Mov.paradó- jico SIBILANCIAS EspiratoriasInsp.-Espirat.Insp.-Esp.↓ MVSilencio auscultatorio F. CARDIACA < 100 lpm lpm> 120 lpmBradicardia PEF 70 %70% - 50 %50 % - 33 %< 33 % SAT. OXIGEN > 95 %92-95 %< 92 %

Factores predisponentes de asma de riesgo vital Historia previa de asma casi fatal, que han requerido ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica Signos y síntomas de asma de riesgo vital (riesgo de parada respiratoria inminente) Ingresos por asma al menos una vez en el último año, o consultas en urgencias por crisis en ese año (tres ó más) Tratamiento continuado con corticoides orales actual o reciente Abuso de B-2 agonistas de acción corta (uso de más de 2 cartuchos de salbutamol al mes) Historia psiquiátrica, alcoholismo, problema social, comorbilidad importante, tratamiento con sedantes Ausencia de un plan terapéutico adecuado, no cumplidores del mismo o pacientes sin control periódico de su enfermedad

MANEJO DE LAS CRISIS DE ASMA: 1.- Evaluación Inicial o Evaluación estática:  Identificar o descartar pacientes con factores predisponentes de Asma de Riesgo Vital (AVR)  Clasificación de gravedad de la crisis (Leve, moderada, grave ó ARV)  Medición del FEM (si es posible) y de la SpO2  Descartar complicaciones (neumonía, neumotórax…) 2.- Evaluación de respuesta al tratamiento o Evaluación dinámica:  Evaluar y comparar los cambios en clínica (síntomas y signos)  En medición de FEM y pulsioximetría  Ver si son necesarias otras exploraciones diagnósticas Tratamiento óptimo, adecuado al nivel de gravedad de la crisis

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A HOSPITAL Valorar si signos de alto riesgo de crisis de asma casi fatal PEF ó FEV1 < 33% PEF ó FEV1 < 50% o respuesta clínica inapropiada a pesar del tratamiento correcto Saturación O2 < 92% Derivación a Atención Primaria: Niveles 3-4 Derivación a SCCU: Niveles 1 y 2 - UCI móvil (DCCU/061): Nivel 1 - Posible ambulancia convencional: 2-3

Tratamiento médico 1.- Beta-2 agonistas de corta inhalados a altas dosis: Salbutamol/terbutalina 2.- Sólo en las graves o si no se resuelven con el salbutamol sólo: Añadir anticolinérgicos de corta inhalados : Ipratropio 3.- Corticoide oral: 0,5 -1 mg/Kg /día de prednisona o equivalente (unos 40 mg de metilprednisolona al día), durante 5 a 7 días, y cortar. 4.- Oxigeno, si SpO2 < 92%, a máximo de 35% (≈ 9 lpm). Si no hay hipoxemia, preferible usar cartuchos con cámara espaciadora. 5.- Valorar añadir corticoide inhalado (budesonida o fluticasona) a los broncodilatadores, sólo en las graves y muy graves, y si no responden bien a los BD sólos. 6.- Vigilar y monitorizar respuesta al tratamiento.: Clínica (síntomas y signos), SpO2 y FEM. Repetir nebulizaciones hasta 3 veces en 1 hora, o nebul. Contínua en adultos.

EQUIVALENCIAS ENTRE CORTICOIDES VÍA SISTÉMICA Principio activoEquivalencia (mg)* Actividad glucocortic Actividad mineraloc. Duración de acción** Hidrocortisona 2011 Corta Metilprednisolona 450,5 Intermedia Prednisona 540,8 Intermedia Prednisolona 540,8 Intermedia Cortisona 250,8 Corta Dexametasona 0,75250 Larga Betametasona 0,9300 Larga Deflazacort 7,540,5 Intermedia * Aplicable sólo vo ó iv. Puede diferir si via im o en espacios articulares ** Corta: 8-12 horas; Intermedia: h.; Larga: h.

Máscara Venturi (Verificar el flujo en l/min. Según el fabricante) Flujo en L/min. FiO2 (%)

Evaluación inicial de gravedad: Estática. Clínica, FEM y SpO2. Crisis Leve Crisis ModeradaCrisis Grave ARV Salbutamol 2-4 puffs con cámara/ 20 min Salbutamol 2-4 puffs /20 min Añadir Corticoides Orales Valorar añadir Ipratropio si pobre respuesta con salbutamol sólo Salbutamol 2-4 puffs /20 min o 0,5-1 cc en nebulización Añadir Ipratropio mcg nebul. O 2-4 puffs /20 min Añadir corticoides orales ó IV. Oxígeno entre nebulizaciones si SpO2 < 92% (máx 35%) Si mala respuesta inicial, valorar añadir Corticoides inhalados a la nebulización. Evaluación secundaria tras tratamiento: Dinámica. Clínica, FEM y SpO2. Buena Respuesta (1-3 horas): Asintomático FEM > 60% estable SpO % ALTA Mala Respuesta (1-3 horas): Sintomático FEM< 60% inestable SpO2 ≤ 92% HOSPITAL

TTO. AL ALTA: Siempre corticoides inhalados pautados para casa si no los tenía, o ajuste del tto de fondo si ya se lo admtraba beta-2 de corta a demanda Valorar pauta corta corticoides orales -Control por médico en horas, siempre. -Si alta hospitalaria, en menos de 15 días.

CRISIS DE ASMA GRAVES Y ASMA DE RIESGO VITAL (ARV)

LEVE (Nivel III) MODER. (Nivel II) GRAVE (Nivel I) ARV (Nivel I) DISNEA -Al andar, puede tumbarse -Sentado, al hablar. -En reposo. HABLAR PárrafosFrasesPalabras CONCIENCIA Normal ó agitado AgitadoConciencia algo disminuida Disminuida, Confuso F.RESP. Aumentada > 30/min MUSC.ACCE-SORIOS NormalIntercostal, ECM Todos, aleteo nasal Mov.paradó- jico SIBILANCIAS EspiratoriasInsp.-Espirat.Insp.-Esp.↓ MVSilencio auscultatorio F. CARDIACA < 100 lpm lpm> 120 lpmBradicardia PEF %50-70 %33-50 %< 33 % SAT. OXIGEN > 95 %92-95 %< 92 %

Factores predisponentes de asma de riesgo vital Historia previa de asma casi fatal, que han requerido ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica Signos y síntomas de asma de riesgo vital (riesgo de parada respiratoria inminente) Ingresos por asma al menos una vez en el último año, o consultas en urgencias por crisis en ese año (tres ó más) Tratamiento continuado con corticoides orales actual o reciente Abuso de B-2 agonistas de acción corta (uso de más de 2 cartuchos de salbutamol al mes) Historia psiquiátrica, alcoholismo, problema social, comorbilidad importante, tratamiento con sedantes Ausencia de un plan terapéutico adecuado, no cumplidores del mismo o pacientes sin control periódico de su enfermedad

MANEJO DE LAS CRISIS DE ASMA : 1.- Evaluación Inicial o Evaluación estática:  Identificar o descartar pacientes con factores predisponentes de Asma de Riesgo Vital (AVR)  Clasificación de gravedad de la crisis (Leve, moderada, grave ó ARV)  y SpO2 por pulsioximetría  Descartar complicaciones (neumonía, neumotórax…) 2.- Evaluación de respuesta al tratamiento o Evaluación dinámica : Si crisis graves que mejoran ostensiblemente la clínica, si YA se puede determinar FEM y pulsioxímetro se ha normalizado, se aconseja traslado a hospital para observación, evolución y posibles pruebas complementarias. Si ARV que no mejora con tratamiento inicial correcto, o muy discretamente, traslado en UVI móvil atendiendo a posibles indicaciones de IOT. Tratamiento óptimo, adecuado al nivel de gravedad de la crisis Medición del FEM ( si es posible)

TRATAMIENTO DE CRISIS DE ASMA GRAVES Y ARV Nebulización con Beta-2 agonistas de acción corta + Anticolinérgicos de acción corta (Salbutamol + Ipratropio) Corticoides vía iv: 0,5-1 mg /Kg de peso ideal (Valorar budesonida inhalada si no va bien con broncodilatadores sólo ) Oxígeno Suficiente a concentraciones del 28 – 35% (6-9 lpm) para no agravar una posible insuficiencia respiratoria en pacientes adultos muy graves. (PAI Asma 2012) El mantenimiento de la saturación de oxígeno mantenida a 93% en crisis graves se asocia a mejores resultados fisiológicos comparado con flujos altos de oxigeno cercanos al 100% (HASTA 95% MÁX EN ADULTOS Y 98% MAX EN NIÑOS)(GINA 2016)

OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS: Aminofilina iv: No se recomienda en las crisis de asma. No tiene mayor efecto broncodilatador que la terapia inhalada, y tiene mayor riesgo de efectos secundarios ( Evidencia A: PAI Asma, GEMA). Adrenalina: No se recomienda en las crisis de asma por falta de evidencia suficiente. En nebulización, no aporta ningún beneficio añadido sobre el tratamiento con salbutamol. (PAI Asma 2012) Sólo se usan 0,5 mg adrenalina vía im en adultos si la sospecha es de anafilaxia o angioedema. Sulfato de magnesio iv: no se recomienda como tratamiento habitual. Ha mostrado beneficio en el subgrupo de pacientes con obstrucción muy grave (FEV1 inferior al 20%) (evidencia B); o en los que persiste la clínica a pesar del tratamiento adecuado. Uso preferiblemente hospitalario. Dosis: 2 g iv a pasar en 20 min. Monitorización.

INDICACIONES DE IOT EN DISNEA AGUDA 1. Apnea 2. Glasgow < 9 3. Trabajo respiratorio excesivo con agotamiento muscular 4. Respiración caótica o gasping 5. FR > rpm a pesar de tratamiento correcto 6. Si la Sat O2 < 90 % con oxigeno al 50%, como mínimo 7. Si PaO2 50 mmHG y pH < 7,2 No existe aún evidencia suficiente para el uso de VMNI en pacientes con asma

AGUDIZACIÓN DE LA EPOC ( AEPOC ) Ana Morán Rodríguez Médico de familia-DCCU Marzo 2016

Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico. Chest 2000; 117(5 suppl 2):398S-401S Definición de la agudización de EPOC

ETIOLOGÍA DE LA AEPOC INFECCIOSA: 50-70% : Bacterias 45-50% Virus 30-40% NO INFECCIOSA: 30-50% -Factores ambientales (irritantes, contaminantes,...) - Toma de sedantes; Tto. inadecuado o incumplimiento; fiebre, malnutrición,... - Causas de origen desconocido. Hasta 1/3 (B) Diagnóstico diferencial: -Insuficiencia cardíaca dcha - TEP, Cardiopatía isquémica; Arritmias; - Neumotórax; Cancer de Pulmón; Derrame pleural; - Traumatismos; Cirugía;... H influenzae; S pneumoniae; M Catharralis; P aeruginosa

DIAGNÓSTICO DE LA AEPOC: 1.- Comprobar que es realmente una AEPOC (diagnóstico diferencial) 2.- Establecer la gravedad de la AEPOC 3.- Identificar etiología: probable infección bacteriana o no.

Historia Clínica - Síntomas del episodio de agudización y su valoración respecto a la fase estable: Grado de disnea y su evolución Cambios en coloración del esputo Volumen del esputo -Características de la EPOC en fase estable y agudizaciones previas: Gravedad de la EPOC de base Nº de agudizaciones en el último año, tto recibido y si hospitalización -Comorbilidades -Alergias, Reacciones adversas a fármacos, alimentos u otros Exploración física, con Auscultación cardio-pulmonar: -Constantes: TA, FC, FR, Temperatura, SO2 por pulsioximetría -ECG, si sospecha patología cardíaca concomitante -Signos de gravedad: Nivel de conciencia, cianosis, ingurgitació yugular, edemas periféricos y uso musculatura accesoria. -Apariencia nutricional

ESCALA DE DISNEA DEL BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL modificada (mMRC) Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso Grado 3: Tener que parar al andar unos 100 metros por disnea, o a los pocos minutos de andar en llano Grado 4: Disnea que impide al paciente salir de casa, al vestirse o desvestirse o de reposo.

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AEPOC* AEPOC Muy Grave (o amenaza vital) Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: Parada Respiratoria Disminución del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH< 7,30) Agudización Grave Se debe cumplir al menos uno de los siguientes, y ninguno de los criterios de amenaza vital: Disnea 3-4 de la escala MRC Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% ó PaO2< 60 mm Hg PaCO2 > 45 mm Hg (paciente sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave (cardiopatía isquémica reciente, insuf. Renal crónica, hepatopatía moderada-grave,…) Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.) Agudización Moderada Se debe cumplir al menos uno de los siguientes y ninguno de los anteriores: FEV1 basal < 50% Comorbilidad cardíaca no grave Historia de 2 ó más agudizaciones en el último año Agudización Leve No se debe cumplir ningún criterio previo * Guía española de la EPOC (GesEPOC), 2012.

Criterios de ingreso hospitalario en la AEPOC EPOC grave de base (FEV1 < 50%) Criterios de gravedad de AEPOC: –Cianosis intensa –Obnubilación o síntomas neurológicos –FR > 25 respiraciones/ min; FC > 110 lpm –Respiración paradójica –Uso de la musculatura accesoria –Fracaso muscular respiratorio Fracaso en el tratamiento ambulatorio; Imposible control domiciliario Incremento importante de la disnea Existencia de comorbilidad pulmonar o no pulmonar de alto riesgo Necesidad de pruebas complementarias hospitalarias

CASO CLÍNICO Paciente varón de 58 años, que acude a consulta ambulatoria por “catarro”, refiere aumento de su disnea habitual (escala MRC:2), tos continua con expectoración. Demanda algún “jarabe” para paliar sus síntomas. Diagnosticado de EPOC con FEV1: 52%, es obeso e hipertenso, y desde ayer el esputo es verdoso. AC: Rítmico sin soplos a 100 lpm. AP: MVC con roncus y sibilantes aislados por ambos campos. FR: 20 rpm. No musculatura accesoria en reposo. No edemas maleolares ni otros signos agudos de interés. Sat O2 basal: 93% TA:170/80. Tuvo 1 agudización previa el año anterior, que precisó antibióticos que no recuerda, de tratamiento ambulatorio. ¿Actuación inicial? ¿Qué seguimiento realizaríais?

Se tratarán en Atención Primaria las agudizaciones con un nivel de gravedad mo- derado-leve y donde no se requiera realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías (aproximadamente el 80%) El empeoramiento durante la propia agudización se considerará como fracaso tera- péutico y requerirá tratamiento adicional. Cuando se produzca un nuevo empeo- ramiento entre la finalización del tratamiento de una agudización y las 4 semanas posteriores, se considerará como una recaída TRATAMIENTO MÉDICO DE AGUDIZACIONES LEVES-MODERADAS

AGUDIZACIONES LEVES -Broncodilatadores de acción corta (Salbutamol/terbutalina ó Ipratropio ) -Si hay sospecha de infección bacteriana y ESTÁ INDICADO, tto. antibiótico - Si no hay respuesta a tto inicial, valorar Corticoides orales en pauta corta AGUDIZACIONES MODERADAS -Broncodilatadores de acción corta -Corticoides orales en pauta corta (0,5 mg/Kg peso ideal/día, 5 días,máximo 40 mg de prednisona o equivalente) PAI EPOC Si sospecha de infección bacteriana, Antibióticos En cualquier caso: - Valorar si usar BD como tto rescate o pautados cada 4-6 horas -Optimización de tratamiento de comorbilidades, si las hay -Continuar con su tto de base -Control por su médico SIEMPRE en horas

ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS El planteamiento es QUÉ antibiótico dar, Pero sobre todo, CUÁNDO darlo

5.- ANTIBIÓTICOS ¿Cuándo darlos?: Situaciones de sospecha de infección bacteriana  Presencia de la triada de Anthonisen (Evidencia B) : Aumento de disnea Aumento del volumen de esputo Esputo purulento  Presencia de dos de ellos (siendo uno de ellos la purulencia) (Evidencia C) PAI EPOC 2015 GOLD 2016

5.- ANTIBIÓTICOS ¿ Qué antibiótico prescribir ? La elección del ATB depende de: –Gérmenes probables y resistencias de la zona –Gravedad de la EPOC de base –Las comorbilidades –Efectos secundarios –Riesgo de P. aeruginosa: hospitalización reciente, antibióticos en 3 últimos meses o más de 4 veces el último año, colonización crónica ó aislamiento por cultivo en AEPOC previa Rev Esp Quimioterap ; 20 (1): III documento consenso sobre ATB en AEPOC SEQ-SEPAR-SEMES-SEMG- EMENERGEN-SEMI

SEVERIDAD EPOC de baseATB DE ELECCIÓNATB ALTERNATIVO EPOC (FEV1 > 80%) Tratamiento sintomático sólo si no existen factores de riesgo 1 y sólo presenta uno de los síntomas cardinales Si FR 1 o más de un síntoma cardinal: Amoxi-clavulánico 875/8h, 5 a 7 días ó 2g/12h EPOC (FEV %) Amoxicilina-Clavulánico 875/8 h, 5 a 7 d ó 2g/12h 5 a 7 d - Levofloxacino, 500/24h, 5-7d - Moxifloxacino, 400/24h, 5 d - Cefalosporinas orales* EPOC (FEV %) Amoxic.-Clavulánico ó Levofloxacino ó Moxifloxacino EPOC (FEV1 <30%) Levofloxacino ó Moxifloxacino Amoxi-Clavulánico 1 FR (Factores de Riesgo): Comorbilidad asociada (cardio-vascular,...), ingresos previos por AEPOC, etc.. * Cefuroxima, cefditoreno, cefpodoxima, según resistencias locales. Si no resistencias y alergias a beta- lactámicos: Macrólidos, como alternativa. -Si se sospecha Pseudomona aeruginosa: Ciprofloxacino ó Levofloxacino a altas dosis. Alternativa: Beta lactámico activo frente a P.aeruginosa.

CASO CLÍNICO Paciente varón de 58 años, que acude a consulta ambulatoria por “catarro”, refiere aumento de su disnea habitual (escala MRC:2), tos continua con expectoración. Demanda algún “jarabe” para paliar sus síntomas. Diagnosticado de EPOC con FEV1: 52%, es obeso e hipertenso, y desde ayer el esputo es verdoso. AC: Rítmico sin soplos a 100 lpm. AP: MVC con roncus y sibilantes aislados por ambos campos. FR: 20 rpm. No musculatura accesoria en reposo. No edemas maleolares ni otros signos agudos de interés. Sat O2 basal: 93% TA:170/80. Tuvo 1 agudización previa el año anterior, que precisó antibióticos que no recuerda, de tratamiento ambulatorio. ¿Actuación inicial? ¿Qué seguimiento realizaríais?

COMENTARIOS CASO CLÍNICO 1.- Debemos valorar es si se trata de una agudización EPOC, 2.- Gravedad de la AEPOC y 3.- Si es de probable origen bacteriano o no. En este caso, los datos clínicos no son de gravedad: AEPOC LEVE, y sugieren un probable origen infeccioso. Iniciamos tto ambulatorio: Optimizar tto. BD de acción corta, preferentemente con cartucho presulizado+cámara. Añadir ATB.- en este caso ( sin criterios de gravedad, EPOC moderado sin comorbilidades) de elección: amoxicilina-clavulánico 875/125 cada 8 h, de 5 a 7 días. Reevaluación precoz ambulatoria a las 48-72h, si no mejoría asociar esteroides orales

Tratamiento médico AEPOC GRAVES 1.- Boncodilatadores de acción corta: Salbutamol + Ipratropio 2.- Corticoides sistémicos. Metilprednisolona o equivalente: 0,5 mg/Kg peso ideal VO ó aprovechando canalización periférica, vía IV 3.- Oxigeno SI PRECISA: Si SpO2 < 92%: La menor FiO2 posible para mantener la saturación máximo a ese nivel. Optimo: entre 88-92%, habitualmente : FiO %. Si se confirma ausencia hipercapnia/acidosis: no más 94-96% NUNCA ¿ Repetir a los 15 ó 20 minutos? Valorar posibles efectos secundarios.

Máscara Venturi (Verificar el flujo en l/min. Según el fabricante) Flujo en L/min. FiO2 (%)

Agudización de EPOC Abstención de tabaco Hidratación oral LEVE BD de acción corta (Aumentar dosis o frec de admon) ¿ Esputo purulento? NO SI No ABAB Adecuar Tto. de base Revisión en 48 horas Mejoría No mejoría MODERADA BD de acción corta Optimizar comorbilidad Corticoides Esputo purulento ≥ 2 Criterios de Anthonisen 1 criterio de Anthonisen ABNo AB Adecuar Tto. de base Revisión en 48 horas Mejoría No mejoría GRAVE Derivar al Hospital

¿Corticoides Inhalados? ¿Teofilinas? ¿Otros?