DIABETES GESTACIONAL HOSPITAL NACIONAL PNP “LUIS N. SÁENZ” INT. CLAUDIA NUÑEZ

DIABETES PREGESTACIONAL (DPG): condición metabólica crónica caracterizada por hiperglicemias, el cual se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo Diabetes tipo 1: se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina, debido a la destrucción autoinmune de las células de los islotes de Langerhans del páncreas. Es de inicio temprano Diabetes tipo 2: es un cuadro doble defecto ; inicia con resistencia a la insulina y posteriormente hay una deficiencia relativa de insulina. Parece generalmente en el adulto DIABETES GESTACIONAL(DG): es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable que comienza o se reaparece por primera vez durante el embarazo. Suele desaparecer luego de este, pero con alto riesgo de repetirse en posteriores gestaciones.

 La diabetes mellitus (DM) constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo afectando al pronóstico de la madre y al de su futuro hijo.  Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas presenta DM antes de la gestación (DM pregestacional: DPG)  Hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, presentará DM en el transcurso del embarazo (DM gestacional: DG).

Segundo y Tercer Trimestre Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor. El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna. Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemia postprandial. La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anabólica del feto Primer Trimestre Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona. * Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico. * Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

 La DM durante el embarazo es un factor de riesgo, para el desarrollo de complicaciones en la madre y en la descendencia:  Repercusión de la DM sobre la gestación: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.  Repercusión de la DM sobre el feto y el neonato:  DPG: malformaciones y/o abortos (periodo de organogénesis) y crecimiento intrauterino retardado (CIR) en situaciones de vasculopatía materna secundaria a diabetes.

DIABETES PREGESTACIONAL Diabetes tipo 1 : usualmente abrupto y severo, con marcada hiperglicemia y esta asociado a perdida de peso, cansancio, poliuria, polidipsia, visión borrosa Diabetes tipo 2: debido a que la secreción de insulina persiste en algún grado, la cetoacidosis es rara. Otras características son obesidad central, hipertensión y dislipidemias ´´síndrome metabólico´´. Este grupo tiene alto riesgo de enfermedad cardiovascular. DIABETES GESTACIONAL: Puede pasar desapercibida si no se hacen los exámenes de glicemia y PTG A veces solo se sospecha por los hallazgos de feto grande para edad gestacional, polihidramnios o muerte fetal súbita

Hipertensión inducida por el embarazo Parto pretermino Infecciones del tracto urinario y otras infecciones, patología periodontal Cesáreas y trauma obstétrico Mayor incidencia de abortos espontáneos y malformaciones fetales de DPG, especialmente si hay inadecuado control de la glicemia Riesgo incrementado de asfixia perinatal intraparto Polihidramnios tal vez debido al aumento de la diuresis fetal secundario a la hiperglicemia materna y fetal Los recién nacidos tienen mayor riesgo de complicaciones metabólicos neonatales como: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia; también de síndrome de distress respiratorio.

PRIMER SCREENING Sobrecarga oral con 50 gr de glucosa Determinación de glucosa a 1 h de realizado el test <140 mg/dL Determinación de glucosa a 1 h de realizado el test > o igual a 140 mg/dL SEGUNDO SCREENING Sobrecarga oral con 100 gr de glucosa Basal < 95 mg/dL 1h < 180 mg/dL 2h < 155 mg/dL 3h < 140 mg/dL (test de carpenter) 2 valores alterados : DG 1 valor alterado : INTOLERANCIA

ACOG(2018)INMP(2017)ADA(2018)ALAD(2016) Basal 95 mg/dL 1h 180 mg/dL 2h 155 mg/dL 3h 140 mg/dL Glicemia de ayuno ≥ 92 mg/dl pero < de 126 mg/dl. Glicemia a la hora 180 mg/dl Glicemia a las 2 horas 153 mg/dl Estratégia de 1 paso:75gr En Ayuno: 92 mg/dl 1-h posprandial: 180 mg/dl 2-h postprandial: 153 mg/dl Estratégia de 2 pasos: 1. 50gr de glucosa (no en ayuno) 1-h ≥ 140mg/dl gr (en ayuno) Sobrecarga oral con 100 gr de glucosa Basal < 95 mg/dL 1h < 180 mg/dL 2h < 155 mg/dL 3h < 140 mg/dL (test de carpenter) Glucosa plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl valor repetido en dos determinaciones (en el curso de la misma semana) Glucosa plasmática a las 2 h postestimulo con 75g de glucosa anhidra ≥ a 140 mg/dl

Se recomienda como parte del plan de tratamiento: 3 veces por semana 25 – 40 minutos Ejercicio Físico de Bajo Impacto: Bicicleta fija Natación Caminar 06/03/ EJERCICIO Muscular:  rápido en la captación de glucosa Insulina:  sensibilidad y la respuesta a insulina por 48 h Glut-4:  concentración en membrana

TERAPIA FARMACOLOGICA FALLA LA DIETA. GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl 2 h > 120 mg/ dl Endocrinology and Metabolic Clinics of North America

REQUERIMIENTOS DE INSULINA INSULINA BASAL: NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno. INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS: LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas. REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas Endocrinology and Metabolic Clinics of North America

PRIMER TRIMESTRE: U/k SEGUNDO TRIMESTRE: U/k. TERCER TRIMESTRE: U/kca DOSIS Endocrinology and Metabolic Clinics of North America

10 semanas Evaluación renal y oftalmológica en pacientes con diabetes preexistete si no ha sido realizada durante las últimos tres meses Medición de las HbA1c para determinar el riesgo del embarazo Confirmar la viabilidad del embrión a las 7 a 9 semanas 16 semanas Realizar evaluación de retina a aquellas pacientes con diabetes preexistente si la retinopatía estuvo presente en la primera visita prenatal Monitoreo de glucosa o TTOG con 75gr a aquellas pacientes con historia de diabetes gestacional 20 semanas Ecografía morfológica y ecocardiografía 28 semanas Monitoreo del crecimiento fetal y volumen del liquido amniótico Realizar evaluación de retina a todas las pacientes con diabetes pre gestacional 32 semanas Monitoreo del crecimiento fetal y volumen de liquido amniótico Realizar análisis correspondientes para las 31 semanas de rutina 34 semanas No hay diferencias en el control prenatal con las no diabéticas 36 semanas Monitoreo del crecimiento fetal y volumen de liquido amniótico 37 a 38 semanas Realizar inducción de labor de parto a cesárea en mujeres con diabetes pre gestacional, o en tal caso esperar labor de parto espontaneo 38 semanas Realizar pruebas de bienestar fetal 39 semanas Realizar pruebas de bienestar fetal Informar a la paciente que en diabetes gestacional no complicada el parto no puede exceder las 40 6/7 semanas.

Diabetes gestacional Glucosa basal o TTOG 2h con 75 gr a las 6 – 12 semanas posparto Diabetes mellitus Referir para manejo Intolerancia a la glucosa Perdida de peso Actividad física Dieta Evaluación anual Valorar uso de metformina Normal Valorar la glicemia cada 3 años Dieta y ejercicios recomendados