SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO MED. MAURO ROBLES UNJBG - 2009 ANAMNESIS: La Semiología, al desgranar metódicamente los SIGNOS y SINTOMAS , permite encausar el DIAGNOSTICO por sí sola, en las enfermedades del aparato respiratorio. Resumiremos aquí los métodos semiológicos, destacando los signos más importantes de la patología respiratoria, aquellos que en particular motivan la consulta , pasando a ser signos cardinales. De cualquier manera el motivo de consulta, orientado por un correcto interrogatorio, nos facilitará el camino hacia el diagnóstico. De la ANAMNESISI surgen los signos más importantes, a saber: TOS: Puede ser aislado o en quintas, con expectoración (bronquitis), o seca (traqueítis), de distintas tonalidades: botonar (adenopatías mediastínicas), “perruna” (de los laringoespasmos) , pobre o débil (enfermedades neuromusculares, poliomielitis, miopatías), la hora en que se presenta, la nocturna despierta al niño y obliga a sentarse (coqueluche), la tos matutina de las sinusitis crónica y sequedad del ambiente. Puede acompañarse de vómitos (coqueluche), espasmódica, seca, irritativa, persistente (bronquitis espasmódica). La tos con gran secreción matutina y expectoración abundante (bronquiectasias).

SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO DOLOR TORACICO: Tiene distinta exteriorización con la edad: LACTANTE, llora al cambiarlo de posición o higienizarlo; el NIÑO DE SEGUNDA INFANCIA, exterioriza la puntada de costado como el adulto. Numerosos procesos producen dolor como: NEUMONIAS, PLEURITIS, NEUMOTORAX espontáneo. Es frecuente el dolor retroexternal en el comienzo de las TRAQUEITIS, TRAQUEBRONQUITIS, los procesos de bases pueden provocar dolor irradiado hacia el abdomen que simular apendicitis aguda. QUEJIDO RESPIRATORIO: Signo frecuente en el lactante, acompaña a procesos graves del tórax. Su presencia ensombrece el pronóstico. Las bronconeumonías y pleuritis del lactante y niño pequeño, suelen acompañarse de este signo. ESTRIDOR O CORNAJE: Generalmente es inspiratorio y provocado por estrechez o espasmo de un trayecto del árbol respiratorio. Es un signo de LARINGITIS, ASMA, o CUERPOS EXTRAÑOS en las vías aéreas. Causas mediastinales (ganglios, tumores).

SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO VOMICA: ABSCESOS DE PULMON, EMPIEMA PLEURAL, QUISTE HIDATIDICO. Es rara en la infancia, pero la evacuación en un bronquio de secreciones `provenientes del tejido broncopulmonar, puede observarse en casos de : Hemos visto verdaderas vómicas de secreción purulenta, evacuación de empiemas pleurales, en épocas en donde el tratamiento conservador era común. DISNEA: Es la dificultad respiratoria, que puede ir acompañada de polípnea o bradipnea, ser espiratoria o inspiratoria, esta última a su vez con tiraje o con carnaje o ambos simultáneamente. La disnea se puede manifestar: EN REPOSO: (edema de glotis, obstrucción, crup, falso crup, cuerpos extraños, neumotórax espontáneo, pleuresías). EN ESFUERZO: (bronquiectasias o atelectasias). PAROXISTICAS: (Asma)

SEMIOLOGIA DEL APARARATO RESPIRATORIO EXPECTORACION: El Lactante y el niño de la primera infancia no expectoran como el niño mayor o el adulto; degluten las secreciones “expectoran en el estómago”. Hay expectoraciones clásicas: ASALMONADA (neumonía) FETIDA (gangrena pulmonar) PURULENTA (absceso pulmonar) ABUNDANTE Y SEROPURULENTA (bronquiectasias), SEROSAS PURAS (bronquitis espasmódicas) FILANTE Y ELASTICA (coqueluche) ACHOCOLATADA (abscesos amebianos evacuados) VETEADA DE SANGRE (bronquitis aguda). La expectoración debe estudiarse por: EXAMEN DIRECTO (cantidad, color, olor y tipo) EXAMEN CITOLOGICO. EXAMEN BACTERIOLOGICO. EMOPTISIS: Es poco frecuente en la infancia. Se presenta en casos de: BRONQUIECTASIAS, ESTADOS HEMORRAGIPAROS, DESTRUCCION DEL TEJIDO PULMONAR (TBC) HIPERHEMIAS, ROTURA DE VASOS.

INSPECCION: PALPACION: PERCUSION: EXAMEN FISICO Lo realizamos con VISTA, TACTO Y OIDO, o sea INSPECCION, PALPACION, PERCUSION Y AUSCULTACION. INSPECCION: Observamos la constitución, piel, actitud, forma del tórax.. Movimientos respiratorios: Frecuencia , amplitud, ritmo (Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot), tipo. En las partes blandas se observa los tirajes. PALPACION: Confirman los datos suministrados por la inspección. Para una buena semiotecnia, se requiere tranquilidad, maniobras suaves y manos tibias. Calor y consistencia de los tejidos, carácter y presencia de movimientos. Buscar puntos dolorosas. PERCUSION: Para una buena semiotecnia, se necesita golpes de igual intensidad y presión suave del plexímetro. El sonido variará de acuerdo con la edad. En el Recién Nacido y el Lactante, actúa como caja de resonancia, por lo que la percusión debe ser suave. A medida que el niño es mayor será más enérgica. Evitar el llanto en el Lactante, porque altera el sonido percutorio.

EXAMEN FISICO Sonido disminuido (MATIDEZ) cuando hay poco o nada de aire (CONDENSACIONES Y DERRAMES) AUMENTO (HIPERRESONANCIA) EN ZONAS MUY NEUMATIZADAS. En los derrames extensos en la parte posterior y con la columna vertebral, encontramos el triángulo sonoro (de Garland) en el lado sano se percute zona de matidez para vertebral (Grocco). En los Lactantes la clásica curva de DAMOISEAU. AUSCULTACION: El oído detecta mejor los sonidos graves. En el Recién Nacido y el Lactante, debe utilizarse el oído en todas las regiones del tórax y sólo se usará estetoscopio para zonas no accesibles a la auscultación directa;, como las axilas, y región supraclavicular. Con la auscultación se estudiará: Sonidos de la respiración De la voz. Adventicios.

EXAMEN FISICO *normal. *Normal. 2.- EN EL DE LA VOZ: 1.- Normalmente la respiración del niño se caracteriza por ser ruda. durante la auscultación del M.V., debemos considerar: RITMO: Normal: Inspiratoria más larga que la espiratoria. Anormal: Espiración alargada (asma). INTENSIDAD: *normal. *Aumentada (inspiración vicariante). *Disminuida o abolida: (derrame pleural, Neumonías, Espasmos obstructivos. TIMBRE: *Normal. *Respiración ruda. *Respiración bronquial (Soplante; soplo bronquial; soplo pleural; soplo traqueal; soplo cavernoso. 2.- EN EL DE LA VOZ: *Normales en el LACTANTE. *Abolidas o disminuidas: Derrames pleurales. *Aumentadas: Condensaciones pulmonares (NEUMONíAS). *Alteradas: Egofonía (derrames pleurales); Pectoriloquia (procesos cavitarios); Pectoriloquia áfona; Anfórica (Neumotórax).

EXAMEN FISICO 3.- EN EL DE LOS ADVENTICIOS: Compuestos por los estertores o rales y los roces pleurales o frotes. SECOS: RONCUS: Se caracterizan por su rudeza auscultatoria. Audibles en ambos tiempos respiratorios, No modificables por la tos. Se producen en bronquios gruesos. Bronquitis primera etapa. HUMEDOS: SIBILANCIAS: Silbido típico en ambos tiempos. La tos no modifica su tonalidad. Se produce en bronquios finos cuando existe estenosis y exudado bronquial poco fluido (asma). SUBCREPITANTES: En bronquios grandes grandes De acuerdo a la tonalidad. El aire al atravesar los o pequeños con exu- medianos y Ambos tiempos. Bronquios produce dado poco fluido: pequeños estallido de burbujas. Bronquitis y bronquiolitis. CREPITANSTE FINOS inspiratorios Se produce en los alveolos pulmonares SOLAMENTE Bronquioalviolitis y Neumonía inicial. Los rales deben auscultarse en exámenes repetidos, porque aparecen y desaparecen con la tos. Están presentes en casi toda la patología respiratoria infantil.

LABORATORIO: EXAMEN DEL ESPUTO: Cantidad, , olor, color, fibras plásticas, Cristales de Charcot-Leyden, Tapón de Diettrich, Cilindros y moldes beonquiales, Espirales de Curschmann. ASPECTO: Mucoso, purulento, mucopurulento, seroso, sanguinolento. EXAMEN MICROSCOPICO: Estado fresco, Coloraciones Azul de Metileno, Gram, Zielh-Neelsen. Fontana Tribondeau. INVESTIGACION DEL BACILO DE KOCH: En cultivos especiales (Lowesterin, Pretragnani etc.) y la inoculación al cobayo. Neumococo: Abundante en vías aéreas superiores, se acompaña con estafilococos, estreptococos o bacilos Influenzae. Estreptococo: Estreptococo hemolítico se halla normalmente en esputo. (bronquitis). Meningococo: En portadores como huésped inofensivo. Micrococcus Catarrhalis: Se encuentra en bronquitis y bronconeumonías gripales.

RADIOLOGIA NORMAL DEL APARATO RESPIRATORIO TECNICA DEL EXAMEN: Sebe ser tomada de pié o sentado con el pecho apoyado al chasis radiológico. Se toma en inspiración al disparar. Se debe estudiar un CONTINENTE y un CONTENIDO y las distintas densidades radiográficas. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: RECIEN NACIDO: Elevación relativa de ambos hemidiafrágmas. Horizontalización de las costillas. Campos pulmonares hiperareadas. Sombra mediastínica ancha. Sombra hiliares constituida por arterias, venas, bronquios y ganglios. AL MES DE EDAD: Costillas horizontales. Los pulmones a partir del nacimiento hasta el año de edad, muestran tres veces y seis veces en volumen. A LOS DOS AÑOS DE EDAD: Se observan los hilios pulmonares, la clavícula de los vértices, aumenta la convexidad de los diafragmas que han descendido. A LOS CINCO AÑOS DE EDAD: Tendencia a la oblicuidad costal y diferencia de altura de los hemidiafragmas con ascenso del derecho. Las densidades hiliares se van acentuando al aumentar el calibre bronco vascular.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: PUNCION PLEURAL: Método terapéutico (evacuación y descompresión) y de diagnóstico (exudado y trasudado). PRUEBA TUBERCULINICA: Es el PPD (Derivado Proteico Purificado) de un cultivo de Bacilo de Koch. ENDOSCOPIA: Cuando hay sospecha de obstrucción (pólipos, ganglios, tumores y cuerpos extraños), debe efectuarse la exploración endoscópica. EXPLORACION FUNCIONAL: La capacidad funcional respiratoria puede quedar comprometida después de ciertas afecciones (tabicamientos, neumotórax, poliomielitis). La función respiratoria se mide mediante la espirometría.

AFECCIONES LARINGEAS: Es asiento frecuente e obstrucciones, especialmente en el LACTANTE, de causas tanto intrínsecas como extrínsecas. El ruido respiratorio (ESTRIDOR) o ruido SIBILANTE, ES INSPIRATORIO. La DISNEA, se acompaña de retracción supra esternal y supraclavicular. Como signo evidentemente Laríngeos la RONQUERA Y AFONIA. ESTRIDOR LARINGEO CONGENITO: Obstrucción intrínseca. Es necesario distinguir el ESTRIDOS LARINGEO CONGENITO de un LARINGOESPASMO POR TETANIA DEL RECIEN NACIDO, o EDEMA LARINGEO POR TRAUMA. PARALISIS LARINGEA: Hemorragias del SNC, TUMORACIONES (PAPILOMAS, FIBROMAS, HEMANGIOMAS) y TRAUMATISMO (INTUBACION).. LARINGITIS AGUDA: Presenta discreta ronquera. Estridor inspiratorio y tos perruna, fiebre moderada.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA: De aparición súbita, fiebre alta y disnea. A la percusión sonido timpánico, a la auscultación MV rudo hasta abolición, Roncus y Subcrépitos finos. LARINGITIS ESPASMODICA O FALSO CRUP: Es una inflamación catarral de la Laringe. Hay espasmo de esa región anatómica, con una sintomatología desproporcionada con la infección que motiva la consulta nocturna de urgencia, generalmente en niños de 2 a 4 años de edad, por su comienzo súbito. Facie ansiosa, cara congestionada y sudorosa, aleteo nasal, tos perruna, estridor laríngeo y voz ronca CRUP DIFTERICO: Comienzo gradual con ronquera de mediana intensidad y estridor que progresivamente se va acentuando. Estado tóxico general, aliento fétido, dificultad para deglutir, ganglios cervicales aumentados de tamaño. OBSTRUCCION EXTRINSECA DE LA LARINGE: Provocado por: Quiste del Conducto del Tiro gloso; macroglosia o microglosia, Absceso retro faríngeo, Tumores, hipertrofia Tímida.

AFECCIONES BRONCOPULMONARES: BRONQUITIS: Causas pre disponentes: Distrofia, alergia, IRAS altas. A la auscultación roncus y rales subcrepitantes o mucosos gruesos, medianos y finos. La complicación más frecuente la Otitis y Laringitis . BRONQUITIS AGUDA: Llamada Bronquitis Aguda Obstructiva, Bronquitis Capilar. Es una Inflamación generalizada y grave de los bronquiolos de origen infeccioso o alérgico; afecta a niños menores de 2 años de edad. Su etiología es Virus Influenza A,B y C, grupo de Adenovirus, Bacterias (H. Influenzae, Neumococo Hemolítico). CLINICA: Disnea, postración, tos, fiebre, cianosis intermitente, retracción inspiratoria, tórax enfisematoso, hipersonoridad a la percusión, depresión del diafragma, Sibilantes, Subcrepitantes, < del MV, no hay soplo. Exámenes complementarios: Radiografía y Laboratorio.

AFECCIONES PULMONARES: BRONQUIECTASIA: Padecimiento crónico y progresivo, caracterizado por presencia de cavidades infectadas, constituidas por dilataciones saculares, tubulares o mixtas, de los bronquios. Los síntomas son: Tos crónica con secreciones en la noche a al despertar; disnea de esfuerzo; eliminación de grandes cantidades de esputo a veces sanguinolentas o verdaderas vómicas; dedos en palillo de tambor. Exámenes complementarios: Laboratorio: Anemia, Eosinofilia. Radiología: Aumento de la trama bronco vascular. AFECCIONES PULMONARES: NEUMONIA: Se denomina Neumonía lobar, Bronconeumonía y Neumonitis. ETIOLOGIA: Bacterias: Neumococo, Estafilococo, Estreptococo Haemophilus Influenzae, Nycobacterium Tuberculoso. Hongos: Candidiasis Histoplasmosis, Coccidio micosis. Virus: Virus de la Influenza de la Para Influenza. Agentes químicos y Alimentos: Kerosene, Aspiración de alimentos. En los niños pequeños predomina la forma Bronco neumónica. Clínica: Postración, fatiga o inquietud, aleteo nasal, sub-crepitantes, sub-mate.

NEUMONIA LOBAR Síntomas: Disnea, fiebre de iniciación súbita, taquipnea, tos, vómitos, diarrea, convulsiones, dolor pleural, aleteo nasal, cianosis, matidez, crepitantes, broncofonía y soplo tubárico. Exámenes complementarios: Etiología bacteriana con leucocitosis (18000-30000), cultivo de nariz o garganta.. Virus y Ricketsias. Radiología muestra la consolidación. NEUMONITIS: Neumonía típica primaria. Cursa con malestar general, tos, fiebre, crepitantes y raramente soplo. Exámenes complementarios: Radiología que muestra opacificación difusa que se atenúa desde el centro a la superfivie. Laboratorio de leucopenia a una leucocitosis. ABSCESO PULMONAR: Período final de una neumonía estafilocócica o de una bronquiolitis aguda; o por aspiración de material séptico. Se presenta con malestar general, halitosis, anorexia, , tos persistente, , disnea y cianosis. L a radiografía muestra cavidad única o múltiple. d) ATELECTASIA: Frecuente en la primera y segunda infancia y consiste en el colapso del tejido aireado del pulmón por obstrucción intraalveolar o intrabronquial. Cursa con cianosis, disnea, respiración acelerada y taquicardia, hipersonoridad y disminución de MV. . La Radiología es determinante , desaparece rápidamente y si dura puede producir bronquiectasia o abscesos pulmonares.

AFECCIONES PLEURALES: NEUMOTORAX: Puede ser consecuencia en espontánea, por la introducción de instrumentos en las vías respiratorias, o rotura espontánea de los alveolos; complicación de tos ferina o la neumonía estafilocócica; traumatismos de la pared del tórax o complicaciones de una neumonía. SINTOMAS: Disnea, dolor torácico, hipersonoridad del lado afectado, soplo anfórico. La radiología imagen de aire en la cavidad pleural. PLEURESIAS: Complicación de la infecciones pulmonares agudos o crónicos, debido a bacterias piógenas, tuberculosis, estafilococos, estreptococo o el virus coxsakie. PLEURESíA CON DERRAME: Es una complicación de las infecciones pulmonares agudas o crónicas. Cursa con dificultad respiratoria, cianosis, disnea y ortopnea, fiebre, dolor y tos, disminución de vibraciones vocales, ausencia del MV. La radiología muestra zona de condensación y una curva de concavidad superior en base, desplazamiento mediastínico y costillas separadas y horizontalizadas. Se debe hacer una punción diagnóstica por toracocentesis que puede ser un trasudado o un exudado.

TUMORES DEL APARATO RESPIRATORIO: EMPIEMA: Es una complicación de una enfermedad pulmonar aguda o crónica. Es debido a estafilococo, estreptococo o al bacilo de la Influenza en el curso de la neumonía. CLINICA: Los mismos síntomas de la neumonía la disnea, cianosis, disminución de la movilidad del hemitorax afectado, matidez, espacios intercostales ensanchados, desviación del mediastino. La Radiología muestra una densidad difusa, engrosamiento de pleuras. El laboratorio: Leucocitosis acentuada, hemocultivo positivo y muestra al agente etiológico. El diagnóstico debe ser rápido para evitar el engrosamiento o paquipleuritis. TUMORES DEL APARATO RESPIRATORIO: Son de crecimiento muy rápido y dan metástasis por medio de los vasos sanguíneos o linfáticos. El Neuroblastoma evoluciona más lentamente. Cursa con palidez, pérdida de peso, anorexia, disnea.

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