Tratamiento Cancer Laringeo Protocolos de tratamiento del cáncer laringeo. Organopreservación. Manuel Moreno Romera Hospital Universitario San Cecilio Octubre 2011

Tratamiento Cancer Laringeo Estadiaje TNM (AJCC) Multitud de factores influyentes en el tratamiento Dificulta que exista un protocolo universal. Paciente Factores Centro hospitalario Equipo multidisciplinario

Tratamiento Cancer Laringeo Extensión y localización del tumor Edad del paciente Comorbilidades Apoyo psicosocial Experiencia médica Disponibilidad de recursos Existencia de servicios de rehabilitación Toxicidad asociada a QT y RT. Rehabilitación postquirúrgica Factores influyentes

Tratamiento Cancer Laringeo Tratamiento clásico Cirugía ± RT Cirugía RT QT RTQT concomitante Endoscópica Abierta La eficacia de la cirugía transoral depende de la posibilidad de abordaje tumoral por las localización del tumor y características anatómicas del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico.

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC)

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC) No invaden cartilago tiroides N0 Sin fijación de CV

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC)

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC). Estadios I y II(T1-T2) Cirugía endoscopia transoral Cirugía NO DIFERENCIAS: Libre de tumor Supervivencia Cirugía abierta RT Diferentes modalidades Luchamos contra la tumor primitivo. No estudio prospectivo controlado que compare directamente Cirugía y RT. 90% T1 Resultados 80% T2

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC). Estadios I y II(T1-T2) Ventajas e inconvenientes Dermatitis Disfonía Odinofagia Disfagia RT Mejor calidad de voz Anestesia general Infección y sangrado Fistulas laringocutáneas Obstrucción via aérea: traqueotomía Neumonía por aspiración Disfagia ENDOSCÓPICA LÁSER Las comparaciones clásicas de cirugía abierta y RT, dan más favorable a la RT. Grandes ventajas en la cirugía láser Además existen otras técnicas RT con menos efectos secundarios. Cirugía

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC). Estadios I y II(T1-T2) QT - No hay evidencia clínica para su uso en estadios I y II en la práctica diaria. - Si en forma de RTQT concomitante.

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) Cirugía RT QT RTQT concomitante

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) Cirugía + RT Tratamiento clásico Cirugía+RT post Supervivencia 5 años 30% Muerte por recidivas locorregionales

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) Cirugía + RT Induction Chemotherapy plus Radiation Compared with Surgery plus Radiation in Patients with Advanced Laryngeal Cancer The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 1991; 324:1685-169 332 pacientes PF+RT Vs Cirugía+RT Las tasas de supervivencia a 2 años y luego a 3 años eran similares El 62% de la serie de QT y RT conservaron la laringe con mejor voz y deglución. Larynx Preservation in Pyriform Sinus Cancer: Preliminary Results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer Phase III Trial. Jean-Louis Lefebvre, Dominique Chevalier. For the EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) Cirugía+RT 1991 QT+RT (QT)+Cirugía+RT

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) QT - Recidivas irresecables Hasta reciente era para - Irradiados Fin paliativo - Metástasis a distancia Principalmente respuestas parciales y de corta duración (3-6 )meses

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) - 10761 pacientes QT MACH-NC - 63 ensayos clínicos - Neoady (preop) Su uso no diferencias en cuanto a supervivencia - Adyuvante (postop) - > supervivencia significativa QT+RT concomitante - Mayor toxicidad Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data J P Pignon, J Bourhis, C Domenge, L Designé, on behalf of the MACH-NC Collaborative Group. Lancet. 2000 Mar 18;355(9208):949-55 Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): a comprehensive analysis by tumour site. Blanchard P, Baujat B et al.; MACH-CH Collaborative group. Source Biostatistics and Epidemiology Department, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France. Radiother Oncol. 2011 Jul;100(1):33-40. Epub 2011 Jun 16

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) QT Las comparaciones clásicas de cirugía abierta y RT, dan más favorable a la RT. Grandes ventajas en la cirugía láser Además existen otras técnicas RT con menos efectos secundarios.

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) - Docetaxel - Paclitaxel QT PF Vs TPF - Tasa de respuesta global y completa - Tiempo libre de recaída tumoral - Supervivencia Menor mucositis, vómitos y efectos graves en general. ¿TPF Neoady o Ady? Cisplatin, Fluorouracil, and Docetaxel in Unresectable Head and Neck Cancer. Jan B. Vermorken, M.D. TAX 323 Study Group.n engl j med 357;17 www.nejm.org october 25, 2007 Induction chemotherapy with cisplatin and fluorouracil alone or in combination with docetaxel in locally advanced squamous-cell cancer of the head and neck: long-term results of the TAX 324 randomised phase 3 trial. Jochen H Lorch, Olga Goloubeva, Lancet Oncol 2011; 12: 153–59 Phase III Study Comparing Cisplatin Plus Fluorouracil to Paclitaxel, Cisplatin, and Fluorouracil Induction Chemotherapy Followed by Chemoradiotherapy in Locally Advanced Head and Neck Cancer. Ricardo Hitt, Antonio López-Pousa et al. J Clin Oncol. 2005 Dec 1;23(34):8636-45. Epub 2005 Nov 7.

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) Cirugía+RT 1991 ? QT+RT (QT)+Cirugía+RT

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) QTRT concomitante RTOG 91-11 trial - PF+RT 547 pacientes - QTRT concomitante - RT QTRT>PF+RT>RT para organopreservación laringea y el control locorregional. Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer. Arlene A. Forastiere, M.D., Helmuth Goepfert. n engl j med 349;22 www.nejm.org november 27, 2003 Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): a comprehensive analysis by tumour site. Blanchard P, Baujat B et al.; MACH-CH Collaborative group. Source Biostatistics and Epidemiology Department, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France. Radiother Oncol. 2011 Jul;100(1):33-40. Epub 2011 Jun 16

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) Cirugía+RT 1991 2000 QT+RT (QT)+Cirugía+RT 2003 QTRT concomitante Cirugía de rescate

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) QTRT secuencial TAX 324 trial PF+QTRT Vs TPF+QTRT QT inducción (TPF) + QTRT concomitante - Permite mayor control de metástasis a distancia - T4 y/o N2a-N3. - En caso de uso de QT inducción se recomienda TPF. - Mayor toxicidad aún. - Hacen falta más ensayos clínicos con mayor potencia. Induction chemotherapy with cisplatin and fluorouracil alone or in combination with docetaxel in locally advanced squamous-cell cancer of the head and neck: long-term results of the TAX 324 randomised phase 3 trial. Jochen H Lorch, Olga Goloubeva. Lancet Oncol 2011; 12: 153–59

Tratamiento Cancer Laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) Cirugía+RT 1991 2000 QT+RT (QT)+Cirugía+RT 2003 QTRT concomitante Cirugía de rescate QTRT secuencial

Tratamiento Cancer Laringeo Resección endoscópica/RT C.Abierta organopreservación Glotis T2 favorable C.Abierta organopreservación/RT Resección endoscópica (pacientes seleccionados) T2 no favorable C.Abierta organopreservación/QTRT concomitante RT/Resección endoscópica (pacientes seleccionados) T1-2 favorable C.Abierta organopreservación/RT Resección endoscópica (pacientes seleccionados) Supraglotis T2 no favorable C.Abierta organopreservación/QTRT concomitante RT/Resección endoscópica (pacientes seleccionados) QTRT concomitante/C.Abierta organopreservación T3-T4 RT http://www.guideline.gov/

Tratamiento Cancer Laringeo No es posible realizar organopreservación - Edad avanzada o comorbilidades - Invasión cartilaginosa - Destrucción glótica

Tratamiento Cancer laringeo TNM (AJCC). Estadios III y IV(T3-T4,N0-N3) QT Organopreservación Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.1