Sensibilidad y resistencia bacteriana Curso 2011 Instituto de Tisioneumonología Prof. Dr R. Vaccarezza.UBA FACULTAR

Mecanismo de generación de resistencia Mutación: una micobacteria resistente tiene mutaciones en su ADN .Estas mutaciones producen alteraciones en la absorción o degradación del antibiótico por la célula. Se conocen mutaciones responsables de resistencia a rifampicina, isoniacida, etambutol,estreptomicina,quinolonas, pirazinamida En tuberculosis cuando aparece resistencia es irreversible y la droga será ineficaz

Resistencia bacteriana Una cepa resistente es aquella que no muere ante el antimicrobiano en concentraciones adecuadas (CIM) Existe diversas poblaciones bacterianas en un paciente: Micobacterias en proceso de multiplicación activa, por ejemplo en las cavidades pulmonares. Micobacterias que se multiplican lentamente (por condiciones adversas) o que no se multiplican (durmientes),pero puestas en condiciones favorables vuelven a multiplicarse. Todas las cepas tienen bacilos salvajes resistentes a los tuberculostáticos conocidos.

Proporción de mutantes resistentes en poblaciones salvajes H: 1 en 1.000.000 R : 1 en 100.000.000 S : 1 en 100.000 E : 1 en 10.000 a 1 en 100.000

Selección de mutantes resistentes z Selección de mutantes resistentes R E H Z CURACION CEPA MR

Son las cepas resistentes tan trasmisibles como las sensibles? En los años 50 se pensó que una cepa resistente a isoniacida era menos virulenta, eso se observaba en la inoculación al cobayo En la actualidad está demostrado que la alteración del fitness del M.tuberculosis por resistencia es variable y eso dificulta las precisiones sobre la evolución de las epidemias de TBMR. Hay diversos factores que intervienen en la trasmisión: 1)Perfil de resistencia a las drogas. 2)La combinación de mutaciones que dan resistencia 3)La familia a la que pertenece el M.t 4)Desde el huésped interviene el estado inmunitario y los tratamientos aplicados Tuberculosis 2007; Palomino. Leão. Ritacco

Tipos de resistencia Primaria o inicial: la que se presenta en un enfermo que no ha recibido tratamiento Resistencia adquirida: es la que presenta el paciente que ha recibido tratamientos inadecuados o que se ha contagiado de una cepa resistente . Polirresistencia: resistencia a dos o mas drogas que no son isoniacida y rifampicina asociadas; ej.S+E;H+S. Multirresistencia (MDR): la cepa es resistente a isoniacida y rifampicina con o sin otras drogas. Resistencia extendida (XDR): MR + una droga inyectable + quinolona Cepa totalmente resistente (TDR)

Patrón de resistencia cepa M isoniacida rifampicina pirazinamida kanamicina estreptomicina etambutol

Epidemiología molecular Análisis por fingerprinting de ADN (van Embden et al,1993). Secuencia de inserción IS6110. El genotipo mas hallado entre la cepas estudiadas fue de ocho bandas y se denominó cepa M . Diferencia de banda en presencia/posición: subtipos M3 y M5..

cepa a: primer episodio cepa b: segundo episodio

Micobacterias atípicas

Micobacterias atípicas Anónimas, ambientales, no tuberculosas (MNT);Mycobacteria other than tuberculosis (MOTT) Viven en el medio ambiente, habituales en aguas tratadas o no, tierras húmedas ó cañerías de agua Pueden crecer rápida o lentamente Difieren entre ellas por los requerimientos culturales Todas son resistentes a las drogas mayores, excepto el M, kansasii y el M. marinum que conservan alguna sensibilidad.

Epidemiología No se transmiten de persona a persona . Se hallan en el medio ambiente y por aerosoles llegan al pulmón. Otras vías: ingestión, traumas Generalmente predominan en áreas donde el Bacilo de Koch está en descenso. Algunas especies tienen distribución universal: (MAC) Otras regional: M.ulcerans

Virulencia y patogenicidad Ratones: por inyección endovenosa , en la mayoría de las especies se replican en hígado y bazo. Lesiones específicas en el ratón por M marinum Patógenos :MAC y M. kansasii ;M fortuitum, M abscessus: Poco patógenos: (M. gastri) Todos patógenos en inmunodeficientes VIH + muy sensibles a infección por MAC

Clasificación de Timpe y Runyon. 1954 Grupo I. Fotocromógenos: M. kansasii Se colorean, amarillo intenso a naranja, expuestos a la luz Grupo II. Escotocromógenos: M. scrofulaceum ;M gordonae Bacilo del agua de canilla. Colonias amarillas o anaranjadas sin luz. Grupo III. No escotocromógenos. Amarillo pálido Con luz no cambia. MAI y MAC Grupo IV. Crecimiento rápido. M. fortuitum, M chelonae M.smegmatis y otros. Crecen en 5 a 7d.

Patógenos mas comunes Enfermedad pulmonar MAC; M kansasii. Linfadenitis M.marinum ;MAC, M. scrofulaceum, Enfermedad diseminada :MAC. Piel – Tejidos blandos – Huesos M.abscessus, chelonae, fortuitum, marinum

Identificación a) métodos fenotípicos: color; temperatura; tiempo de desarrollo; reacciones bioquímicas b) métodos genotípicos :PRA (PCR y restricción con enzimas, corrida en geles que se analizan con un programa);hibridación en fase solida ,en tiras.(Genotype Hain) c) inmunocromatografia ID (identificación BD) d) cromatografía líquida de alta perfomance (HPLC)

temperatura de desarrollo (37oC) Algunas micobacterias desarrollan a menor temperatura: M.marinum Pocas a mayor temperatura

tiempo de desarrollo Lento: mas de 7 días Rápido : hasta 7 días

fotocromogenicidad

nitratasa

tween + -

Identificación por inmunocromatografía

PCR-Restrictión enzyme analysis PRA (in house) PCR-Restrictión enzyme analysis Amplificación PCR segmento gen hsp65 Restricción enzimática con 2 endonucleasas Análisis de los polimorfismos de los fragmentos Algoritmo de referencia: PRASITEwww.hospvd.ch:8005 BstE II Hae III Identificación en tiras (Genotype)

Criterios diagnóstico de micobacteriosis en inmunocompetentes aislamientos repetidos en la muestra. clínica y radiología compatible. no estar asociados a aislamiento de M. tuberculosis

Criterios diagnóstico de micobacteriosis en inmunodeprimidos aislamiento único en sangre y/o médula ósea. aislamiento en esputo y sangre o médula ósea. aislamiento en otra muestra extrapulmonar