JORNADAS APUBA 2011 Dra Rocculi, María Teresa G. Bioquimica de Planta del Laboratorio Central del Instituto de Oncología Angel Roffo. Mail marite_dorre@yahoo.com.ar

ASPECTOS VINCULADOS A LA GESTIÓN DE CALIDAD EN EL LABORATORIO Y EL ROL DEL ADMINISTRATIVO Y EL TECNICO

Preguntas que intentaremos resolver: Que se entiende por calidad Que se entiende por gestión de calidad Que es un proceso y que tipos de proceso Como los representamos. Donde insertamos el laboratorio Etapas del proceso del laboratorio El administrativo y técnico de laboratorio Que es un indicador de calidad Formas de establecer la no conformidad del cliente

Esta es la historia de unas personas llamadas TODOS ALGUIEN CUALQUIERA NADIE

CUALQUIERA lo podría haber hecho pero NADIE lo hizo. La calidad era un trabajo muy importante que debía hacerse y TODOS estaban seguros de que ALGUIEN lo haría. CUALQUIERA lo podría haber hecho pero NADIE lo hizo. Debido a ello ALGUIEN se enfureció porque era obligación de TODOS. TODOS pensaron que CUALQUIERA lo haría, pero NADIE se dio cuenta de que no TODOS lo harían. Finalmente TODOS culparon a ALGUIEN cuando NADIE hizo lo que CUALQUIERA podría haber hecho.

Que se entiende por calidad? La norma IRAM ISO (organización Internacional de Normalización) 8402:1994 define como calidad el conjunto de características de una entidad que le confiere la aptitud para satisfacer las necesidades establecidas y las implícitas. Ishikawa** (1986) dijo que trabajar en calidad consiste en diseñar, producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario. **Filósofo japonés de la administration de empress La teoría de Ishikawa era manufacturar a bajo costo Una valiosa aportación de Ishikawa es el diagrama causa- efecto que lleva también su nombre (o de pescado). El diagrama causa-efecto es utilizado como una herramienta que sirve para encontrar, seleccionar y documentarse sobre las causas de variación de calidad en la producción

CALIDAD ES LA GENTE

MEJORA CONTINUA MEJORA CONTINUA P D A C D P A C P D A C Dra Telma Brich

Cuales son las consecuencias de no trabajar con calidad? Que se entiende por calidad y tipos de calidad Cuales son las consecuencias de no trabajar con calidad? Las consecuencias son “el costo de la no calidad” que son las perdidas económicas y una forma de graficarla es la PIRAMIDE DE HARRINGTON Detectar y arreglar problemas en el área de trabajo 1 Detectar y arreglar problemas una vez que ha salido del área de trabajo 10 100 Reparar el problemas detectado Por el cliente

Un alto nivel de excelencia profesional CALIDAD EN SALUD Un alto nivel de excelencia profesional Un eficiente uso de los recursos Un mínimo riesgo para el paciente Un alto grado de satisfacción del paciente Impacto final en la salud Organización Mundial de la Salud

Enfoque al usuario Liderazgo Participación del personal Enfoque de Sistema para la Gestión Mejora continua Enfoque basado en hechos Enfoque basado en procesos CALIDAD TOTAL

CAMBIO EN EL CONCEPTO DE TRABAJO Viejo enfoque de trabajo: centrado en la producción Actual enfoque de trabajo SGC centrado en la satisfacción de los usuarios=clientes=pacientes

Gestión de calidad Que se entiende por gestión de calidad? La forma según la cual un Sistema de Salud, un Programa de Salud, una Red de servicios o un establecimiento maneja el tema calidad dentro de su ámbito de acción. OPS-2004-DOCUMENTO DE TRABAJO DR AZEVEDO *GARANTÍA DE CALIDAD *CALIDAD TOTAL *MEJORA CONTINUA Y requiere del trabajo de todos

TODOS!!! !!!

¿ Por qué TODOS ? Crea una atmósfera psicologica segura Promueve y estimula la creatividad Convoca el consenso para tomar decisiones Crea un compromiso común Aumenta la eficacia de la tarea. En el equipo siempre hay un plus de producción Baja la omnipotencia y el personalismo Descubre intereses y genera opciones

“Nadie puede ser mejor en todo “Nadie puede ser mejor en todo. Pero cuando todos combinamos nuestros talentos podemos ser mejores en casi todo.” Aristóteles

ETAPAS DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD DEL LABORATORIO (SGC) Certificar/Acreditación El modelo de SGC que se describe a continuación, se alinea a los requisitos de la Norma ISO 9001:2000

Que es un proceso y que tipos de proceso hay? “Serie de tareas de valor agregado que se relacionan para transformar un insumo en producto “R. Chang “Es una serie de tareas y actividades desarrolladas de manera lógica y secuencial , con un objetivo común, que se vinculan entre sí directa o indirectamente para la satisfacción del usuario para transformar insumos en productos, bienes o servicios”. Comisión Central de Control de calidad de la CABA

Escribir lo que se hace y hacer lo que se escribe. Diferencia entre proceso y procedimiento Todo trabajo es un PROCESO. Proceso Qué se hace. Procedimiento Cómo se hace. PROCEDIMIENTO Conjunto de instrucciones que indican cómo hacer una tarea. Características: Los procedimientos pueden ser generales u operativos. Definen las responsabilidades individuales. Establecen los documentos (planillas, informes) requeridos. Definen el tipo y forma de controlarlo. Dra Telma Brich

Tipos de procesos Proceso clave Sub procesos Procesos estratégicos Procesos de apoyo Veamos la atención hospitalaria como un proceso global…

PROCESOS ESTRATEGICOS Consejo Asesor Técnico Administrativo Docencia e Investigación Dirección PROCESO PRINCIPAL PROCESOS DE APOYO

Como ¿Como representamos un proceso?

Flujograma Representación gráfica mediante símbolos de las etapas de un proceso para su análisis, discusión o comunicación. Dra Telma Brich

Muestra para procesamiento analítico Paciente con prescripción medica Ingresar datos al SIL Toma de muestra Tiene preparación adecuada? Espera en sala extracciones SI NO Preparación muestra Reprogramar turno Muestra para procesamiento analítico

Dra Telma Brich

Que pasa con un paciente necesita efectuarse un análisis? Vamos a dedicar el resto de la charla al proceso de atención de pacientes en el laboratorio y principalmente, al rol del administrativo y técnico. Que pasa con un paciente necesita efectuarse un análisis? Orden De Estudio laboratorio

)

El médico y el paciente son clientes (internos y externos) del laboratorio y esperan de él… Menú adecuado de análisis Información Resultados confiables Tiempo de respuesta razonable Informe claro, con valores de referencia y asesoría de interpretación Que el laboratorio sea investigador, educador, consultor y miembro del equipo de trabajo El paciente : Trato cordial Obtener turno para la fecha que necesita Cumplimiento de horarios Instrucciones claras y por escrito Exámenes de alto valor diagnostico Confidencialidad

Las etapas que transita el paciente cuando se hace análisis Un Localizar el laboratorio (Señalética) Esperar para ser atendido (Tiempo de espera administrativo) Solicitar turno (Trato personal administrativo, oportunidad del turno) Recibir las instrucciones (Información) Realizar los trámites administrativos previos a la atención (Información y trato del personal involucrado) Concurrir el día de la citación Admisión en el laboratorio (Tiempo de espera y trato personal administrativo) Aguardar para ser atendido (Tiempo de espera y confort de la sala de espera) Toma de muestra (Trato personal profesional y/o técnico) Retirar los resultados (Demora en la entrega, tiempo de espera administrativo, trato del personal) Pero otra forma de expresar el proceso es…

Comienza: solicitud de Proceso clave Política de calidad Bioseguridad Sub Procesos Comienza: solicitud de Análisis (insumo) Objetivo de calidad Administración Recepción del paciente Suministros/ compras SGC Etapa preanalitica Toma de muestra Tratamiento de la muestra Mantenimiento Autoevaluación Etapa analítica Mediciones validaciones Soporte informático Informe Etapa postanalítica Mejora continua Interpretación y recomendaciones termina: informe (producto) Procesos de apoyo o logísticos Proceso estratégico

El laboratorio deberá asegurar la calidad Previniendo errores anticipándose al mismo Evaluando errores y establecer su impacto (no se buscan culpables si no soluciones) Corrigiendo errores al menor costo ($) Pero siempre el mensaje es que el error más fácil de subsanar es el que no se comete por eso es clave la prevención.

En la guía de hematología y hemoterapia del hospital Virgen de las nieves (España-Versión 1-2008)

De lo consultado podemos ver que occila entre 60-80% Clin. Chem. 1997 Aug; 43: de un total de 40.490 análisis totales se observó una frecuencia de error del 0,47% y cuando se analizó el origen arrojó el siguiente resultado: Etapa preanalitica 68,2% 13,3% Etapa analítica 18,5% Etapa postanalítica De lo consultado podemos ver que occila entre 60-80%

ETAPA PREANALITICA

La secretaría junto al extraccionista son las principales caras visibles del laboratorio, son quienes tiene acceso al paciente, y sobre los que suele recaer el juicio de valor de cómo funciona el laboratorio Etapa preanalitica :

Percepción de calidad Sala de Espera: Secretaría: Ubicación Accesibilidad Señalética Espacio adecuado Personal de seguridad Climatización Sanitarios Área de extracciones: Puntualidad Orden y limpieza Espacio y confort Material descartable Trato personal Idoneidad del extracc. Normas de bioseguridad (descartadores y manejo de cortopunzantes) Secretaría: Recepción adecuada Personal suficiente Puntualidad Turnos No perdida de resultados Información o instrucciones

Errores frecuentes administrativos: Aceptación de solicitudes incorrectas Omisión/confusión de datos Omisión/confusión de prácticas Ingreso de prácticas no solicitadas Instrucciones incorrectas o incompletas: clearence de creat. Ingreso de pacientes sin preparación adecuada: ayuno, estudios hormonales, marcadores oncológicos. Ingreso de muestras sin identificación Ingreso de muestras no adecuadas Turnos mal asignados o no registrados. No debe olvidarse que muchos errores comienzan en una orden mal confeccionada Los sistemas informatizados de laboratorio han reducido parte de estos errores

La preparación cuidadosa del paciente, la toma y el manejo adecuados de las muestras son los primeros pasos que garantizan resultados válidos. Son muchas las variables que en estas etapas se presentan, que influirán en el resultado de la medición y afectarán a la calidad del servicio que se ofrece. Existen diversos factores relacionados con el paciente que pueden afectar los resultados del Laboratorio. Estos factores pueden dividirse en aquellos que no se pueden modificar y los que pueden controlarse por medio del paciente, médico o personal del Laboratorio.

la raza, el sexo, la edad, embarazo, y fase del ciclo menstrual Factores relacionados con el paciente la raza, el sexo, la edad, embarazo, y fase del ciclo menstrual

Como curiosidad en lo referente a el tiempo. Con referencia a las muestras a veces hablamos de años: Ej Fosfatass alcalina en adultos o niños A veces hablamos de meses: títulos de anticuerpos en infecciones virales. A veces hablamos de días del mes Ej hnas del ciclo femenino A veces hablamos de hora Ej cortisol basal y 17 hs o prueba de sobrecarga de glucosa (basal y 120 min) A veces hablaremos de minutos: prueba de TSH/TRH. Basal y 30 min.

Por lo tanto en un mismo paciente tenemos circunstancias que pueden determinar una variabilidad que impacta en el resultado Estrés es un estimulo para la concentracion plasmática de hormona del crecimiento, prolactina, cortisol, catecolaminas, aldosterona , renina y metabolitos como la glucosa, colesterol, las proteínas transportadoras, los factores de coagulación, lactato, y las células sanguíneas, se ven afectados por períodos largos de tensión.

Ejercicio intenso: Evitar el ejercicio o el trabajo muscular vigoroso durante tres días previos a la toma de una muestra evita la alteración de los niveles de Creatinquinasa, Lactatodeshidrogenasa, Potasio, Glucosa, Lactato, Creatinina, Urea, y factores de la coagulación

Ingestión de alcohol etílico- Enzimas hepáticas Glucosa Triglicéridos Ácido úrico Lactato

Fumar puede producir resultados equívocos en algunos analitos, como el colesterol, lipasa, amilasa, glucosa,antígeno carcinoembrionario,y afecta la absorción gástrica en la prueba de tolerancia a la glucosa.

Otros factores que influyen Postura Procedimientos médicos Palpaciones y masajes Cirugias o inyecciones intramusculares Medicaciones

En los sistemas biológicos, los cambios suelen ocurrir siguiendo ritmos biológicos bien definidos. Los más comunes son el período menstrual y el ritmo circadiano. Es importante comprender los patrones rítmicos y programar la toma de muestra adecuadamente, aplicando este conocimiento a la interpretación de los resultados. Estos ritmos además, varían con la etapa de la vida.

En las pruebas dinámicas o de estimulación o supresión, se deben tener bien en cuenta el apego estricto a los tiempos programados y la correcta identificación de cada uno de los tubos con la hora en que se tomó.

Analicemos ahora la toma de muestra Este es el momento en que el extraccionista es la vedette del laboratorio Una muestra mal recolectada ( por fallas previas o asociadas a la extracción) dará lugar a un informe confuso o incorrecto y ello conducirá a una evaluación equivoca del estado homeostático del paciente determinando la toma correcta de decisiones por parte del plantel médico. Algunos errores se pueden evitar interrogando al paciente y otros dependen de nosotros.

Siempre los tubos tapados para evitar evaporaciones y proyecciones. Ya atendimos al paciente, y le sacamos sangre… y ahora: PREPARAMOS LA MUESTRA 1.-El orden de llenado de tubos. 2.- Es crítica la calidad, la cantidad y la representatividad de la muestra 3.-Se agita suavemente y evitando espuma. Luego se colocan los tubos en gradilla con las tapas hacia arriba 4.-Mediante la centrifugación se produce Suero se separe por activación El plasma por el anticoagulante. Siempre los tubos tapados para evitar evaporaciones y proyecciones. 5.- Si no se procesaran a corto plazo guardar en heladera de 2-8C. Si requieren ser guardadas a largo plazo se recomienda freezer a -20°C previa separación del paquete globular o coagulo. Protegidas de la luz (optativo). 6.- Causas de remuestreo: Inherentes a la extracción inadecuada o defectuosa muestra, recipiente, conservación, identificación inadecuada. Inherentes a interferentes: hemólisis, lipemia, bilirrubina

Si no se altera la relación entre elementos formes de la sangre Estasis venoso El torniquete no debe durar más de 2 min. Si no se altera la relación entre elementos formes de la sangre y el líquido

El orden de carga del tubo Clinical and laboratory stándard

Hemolisis Debe evitarse la hemólisis de la muestra, ya sea por trauma, por expulsión demasiado rápida de la sangre, por contaminación con antisépticos , agitación muy vigorosa, o por dejar la muestra almacenada demasiado tiempo sin separar. Los compuestos más afectados son aquellos que tienen concentraciones altas a nivel intracelular, como el potasio, fosfato, Ck, LDH, TGO.

Almacenamiento:

Hay situaciones…

Cada Laboratorio debe tener su protocolo operativo para aceptar o rechazar muestras basándose en las consideraciones expuestas. Las muestras que son inadecuadas por falta de información, procedimiento de toma incorrecto, preparación inadecuada del paciente, que no se hayan preservado correctamente, o que se hayan viciado por almacenamiento o transporte inapropiado, o por cualquier otra razón válida, deben rechazarse, y tomar medidas para la toma de nuevas muestras bajo las condiciones adecuadas.

Consecuencias del remuestreo 1-Insatisfacción del cliente 2.-Demora diagnóstica 3.-Aumento de $ 4.-Complicaciones severas.

Como medimos la calidad en la etapa preanalitica? Con INDICADORES Un indicador es un elemento de screening para detectar problemas. Matemáticamente son cocientes entre datos. Exiten tres tipos De estructura Ej: n° de técnicos / sección De proceso Ej n° de repeticiones/ total de paciente De resultados Ej: n° de orinas/ sección

Veamos algunos indicadores de la etapa preanalítica Pacientes/ Extraccionista Asientos en sala de espera/ total de pacientes % de reextracciones N° de repeticiones por hemólisis N° de repeticiones por escasa muestra Boletas rechazadas o con problemas / total de boletas · N° de omisiones semanales en el ingreso de análisis solicitados Tiempo de espera promedio de la atención de pacientes En general la recaudación de datos conviene hacerla durante 15 días cada 6 meses y comparar el antes y despues de la aplicación de una medida de mejora

Las formas de ver la conformidad del paciente son Encuestas de satisfacción por escrito Información directa durante el contacto con el paciente ( Ej.: durante la toma de muestra) Consulta telefónica Registro de quejas ( Libro de quejas) Las quejas son un indicador habitual de un bajo grado de satisfacción, pero la ausencia de las mismas no necesariamente indica un elevado grado de satisfacción, por lo que esta herramienta por si sola no es un buen elemento de medida.

MANUAL PROCEDIMIENTO OPERATIVO DE HEMATOLOGÍA DEL INSTITUTO ANGEL ROFFO POQ01-00VERSION 00 CONTENIDO DEL DOCUMENTO OBJETIVO El objetivo es describir el proceso, los procedimientos, como a si mismo los formularios y registro de la sección Ej hematologia ALCANCE Muestras sangre entera con EDTA destinada para la realización del hemograma . REFERENCIAS Manual de Toma de muestra, Manual de eliminación de deshechos. Manual del equipo automatizado. DEFINICIONES RESPONSABILIDADES DESARROLLO ANEXOS REGISTROS

MANUAL DE CONTINGENCIA DEL INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL ROFFO POQ02-00VERSION 00

Información sobre seguridad, general y complementaria a los procedimientos…………………………………………...2 Principios generales de seguridad y salud……………………………………………………………………………….....2 Manipulación de sustancias químicas Productos químicos como factores de riesgo…………………………………………………………………….3 Identificación de sustancias……………………………………………………………………………………………...…4 • Almacenamiento de Productos Químicos………………………………………………………………………………..6 • Manipulación de material de vidrio……………………………………………………………………………………....7 • Manipulación de equipos eléctricos……………………………………………………………………………………... 7 • Heladeras…………………………………………………………………………………………………………………...7 • Dispositivos de calefacción……………………………………………………………………………………………….7 Baños de incubación……………………………………………………………………………………………………….7 Estufas.……………………………………………………………………………………………………………………..8 Centrífugas………………………………………………………………………………………………………………..8 Instrumental analítico……………………………………………………………………………………………………..8 Actuaciones en casos de emergencias: - Incendios………………………………………………………………………………………………………………….8 -Frente a la contingencia de incendio……………………………………………………………………………………. 13 - Contingencia con productos químicos………………………………………………………….. ……………………...14 -Frente a la contingencia de derrame químico…………………………………………….… …………………………..16 - Conductas ante la contaminación o exposición al químico…………………………… ……………………………….17 - Electrocución…………………………………………………………………………………………………………… 18 Manipulación de deshechos……………………………………………………………………………………………..18. Bibliografía…………………………………………………………………………………………………………..……19 Anexos…………………………………………………………………………………………………………………….20

Aumento en la capacidad resolutiva del laboratorio. CAMBIOS OPERACIONALES PRODUCIDOS EN EL LABORATORIO CENTRAL DEL INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL ROFFO A PARTIR DE LA INCORPORACION DE NUEVA TECNOLOGIA Y SISTEMA INFORMATICO Ashcar, S; Pérez, N; Rosasco, J; Coggiola, O; Ross, A; López Delgado,N; Rocculi, M.; Miotti, J; Bruke, A; Godoy, R; Campagna, R. Conclusiones: Los cambios experimentados por el laboratorio tras la incorporación del sistema informático OMEGA y la modernización del equipamiento fueron: Aumento en la capacidad resolutiva del laboratorio. Reducción en la demora de entrega de informes. Elaboración de un informe único. Mejora en la trazabilidad de las muestras. Reducción en los errores en las etapas pre y post analíticas. Mejoras en la implementación de Controles de Calidad Interna y Externa. Generación de una base de datos con un archivo único por historia clínica. Agilización de la estadística. Racionalización de gastos. Mejora en el clima laboral y mayor motivación en la tarea diaria.

Cambios operados Sistema informatico Omega 3000 Sysmex xs1000 vs ks Cobas 911 Cobas E 411 Contratación de CCE: CEMIC CCI: Insight (hematologia)/ QCS para hnas, Marcadores tumorales, y química.

“ Somos lo que hacemos día a día, de modo que la excelencia no es un acto sino un hábito.” Aristóteles

Muchas Gracias… Dra Telma Brich