Fundación Vittal-UCES Año 2007 Asma Bronquial Curso Universitario de Emergencias Médicas Prehospitalarias Fundación Vittal-UCES Año 2007

TIENE ASMA? Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas de etiología desconocida

Definición ..todo el mundo sabe lo que es pero nadie sabe definirla con exactitud....casi como el AMOR.- What is this thing called love? Or defining of asthma.- ARRD 1980;121:203-4

Definición Sindrome clínico caracterizado por amplias variaciones al flujo aéreo en cortos períodos de tiempo Secundario a hiperreactividad bronquial a estímulos varios Donde hay fenómenos Ag-Ac Y es posible demostrar el efecto B2 y de los esteroides Es generalmernte EPISODICO pero puede volverse PERSISTENTE Scadding

Tiene asma? Síntomas de presentación Historia Hallazgos físicos Medición objetiva del flujo aéreo

Síntomas Disnea Sibilantes Tos Cerrazón de pecho uno, dos o una combinación de ellos

Síntomas DISNEA no se entiende la causa tiene pobre correlación con la obstrucción A pesar de lo que se cree:la DISNEA es inspiratoria > VR > CRF > actividad y tonicidad de los músculos inspiratorios > retracción elástica (receptor J)

Síntomas SIBILANTES Su ausencia NO EXCLUYE el diagnóstico Si el paciente las percibe el médico las encuentra Son espiratorias, a veces espiratorias e inspiratorias y casi nunca solo inspiratorias Algunos pueden presentar estridor como manifestación de asma.

Síntomas Cerrazón de pecho Lo mas característico Lo más frecuente No correlaciona con disnea ni con obstrucción Causada por aumento de reactividad de los receptores vagales

Síntomas Tos Es común y puede ser la única manifestación Precoz: tos seca, síntoma de presentación, por obstrucción de las VA mayores, mejora con B2 puede no tener obstrucción de las VA Estímulo de receptores de la irritación La atropina reduce la tos

Síntomas Tos Tardía Productiva La que le permite al paciente expectorar el moco Aparece cuando los paciente se comienzan a recuperar de una crisis y logran expectorar los tapones mucosos

Síntomas Tos En la investigación de la Tos crónica persistente siempre se debe investigar la reactividad bronquial (Metacolina) Secreción faringea posterior Reflujo gastroesofágico ASMA OCULTA

Tiene asma? Síntomas de presentación Historia Hallazgos físicos Medición objetiva del flujo aéreo

Historia Familiar (extrínseco-intrínseco) Antecedentes Condiciones asociadas Antecedentes de episodios agudos graves

Tiene asma? Síntomas de presentación Historia Hallazgos físicos Medición objetiva del flujo aéreo

Hallazgos físicos Sibilantes Inspiratorias FEP 50% Ins y Esp FEP < 36% Agudas > obstrucción Graves < obstrucción Ausentes = PULMON MUDO---AGA

Hallazgos físicos Actividad muscular ECM Escalenos Intercostales En general el uso de accesorios aparece en la crisis grave y se refleja en el aspecto general del paciente que realiza intensos y rápidos esfuerzos inspiratorios seguidos de una espiración más lenta y dificultosa a veces soplando con los labios

Hallazgos físicos Pulso paradojal Ta max exagerada durante el ciclo respiratorio Es > 10 mmHg entre inspiración y espiración y es un signo de gravedad en el asma bronquial Puede haber también en el período intercrítico y no guarda relación con la obstrucción

Control del Asma Medición objetiva del PEF Terapia Farmacológica Evaluación del ambiente Educación del paciente

En RAZÓN de que es bien sabido que la obstrucción no guarda correlación con los síntomas del paciente es necesario que siempre el asmático sea evaluado FUNCIONALMENTE, tanto para el diagnóstico como para valorar la gravedad de la enfermedad.

Control del Asma En la crisis asmática se evalúan funcionalmente dos circunstancias: Capacidad ventilatoria Intercambio de gases El VEF1 es el mejor parámetro para valorar en forma objetiva la gravedad funcional del asma bronquial

Medición del grado de obstrucción No siempre guarda relación con la inspección VEF1 -.CVF VEF1/CVF obstrucción Respuesta a Broncodilatadores VEF1 > 25% no siempre presente

Control del Asma Existe un perfecto correlato entre VEF1 y PEFR El PEFR es más fácil de realizar en el SU, y en la consulta domiciliaria. Requiere un equipamiento sencillo

Acerca del Pico Flujo Espiratorio…. Sencillo y económico En mayores de 5-6 años Apagar las velas desde CPT (capacidad pulmonar total) Simple de realizar Altamente reproducible Se correlaciona bien con VEF1 No requiere una espiración forzada hasta VR Permite valorar la gravedad del asma aguda y la respuesta al tratamiento, igual en EPOC PFE < 70 % del teórico ALERTA

Evaluación funcional del asma bronquial Hay una perfecta correlación entre VEF1 y PEF

Asma Bronquial

AGA Acute asthma in adults A Review Rodrigo J et al Chest 125,3; 1081:1102 La morbimortalidad esta mas asociada con la falla en apreciar la SEVERIDAD de la exacerbación No evaluó con PFER Lo cual resulta en un TRATAMIENTO inadecuado No conoce el mismo Y demoras en llevar al paciente al Hospital ……………………………………

Formas clínicas de presentación Oculta Episodio de Aguda Intermitente ASMA AGUDA Crónica Persistente

Asma Oculta Tos crónica > de tres semanas Diagnóstico habitualmente incorrecto Pruebas funcionales normales Test de Metacolina positiva

Asma Agudo Intermitente Síntomas episódicos Generalmente estacionales Infecciosos Ocupacionales Inducidos por el ejercicio Espirometría normal Internaciones previas Near Fatal Asthma

“Asma Crónico” Persistente Síntomas constantes Requiere medicamentación permanente Corticoides sistémicos Evidente deterioro funcional

“Asma Crónico” Persistente nocturna – Morning dippers inestable durante el día-Brittle asthma Pacientes con un componente bronquial parcialmente reversible(con un componente irreversible) Pacientes con irreversibilidad del VEF1 pero reversibilidad de la CVF Pacientes con obstrucción reversible pero que cumplen criterios de enfisema y/ó BC

Agudización Grave de Asma AGA Sinónimo de Estado asmático Situación de mayor gravedad y riesgo de muerte Definida como una crisis que no responde a un tratamiento broncodilatador habitualmente eficaz y requiere la hospitalización de los pacientes

Agudización Grave de Asma AGA Instauración progresiva de los síntomas ó en horas VEF1 entre el 25 y 30% del predicho Progresivo deterioro gasométrico de la PO2 y manifestación bifásica de la PCO2

Cuadro clínico La disnea es lo habitual pero puede ser la tos La sudoración profusa acompaña a cuadros severos Al igual que la imposibilidad de adoptar el decúbito Cianosis/uso de accesorios La dificultad para hablar, la imposibilidad de completar una frase así como las alteraciones del sensorio son signos de alarma

Cuadro clínico La fiebre no implica infección La expectoración de aspecto purulento suele no ser pus El enfisema subcutáneo no tiene valor aislado El tórax hiperinsuflado La espiración es prolongada Los roncus y sibilantes son lo normal pero puede el tórax ser silente Respiración irregular y depresión inspiratoria del epigastrio, riesgo inminente

Por lo que no debe obviarse nunca un EFR Las manifestaciones subjetivas y los hallazgos fisicos no se correlacionan bien con la magnitud de la obstruccion bronquial en las pruebas funcionales Por lo que no debe obviarse nunca un EFR

La > parte de los enfermos son inicialmente asistidos en el SU 30% no resuelven, son refractarios al tto inicial y requieren tratamiento prolongado o internación. La respuesta inicial al tratamiento medida pòr VEF1 o PFER a los 30´es el predictor mas importante de la evolución de la crisis y de la necesidad de hospitalización (mas que la severidad de los síntomas y el grado de obstrucción) Rodrigo G et al , Pac Critico 1991; 4:194-209 Rodrigo G et al, Chest 1999;1016-1021

Indice predictor temprano de internación en asma bronquial area general Rodrigo et al AJRCCM 1998;157-698 *Respuesta insuficiente al tratamiento por 4-6 horas, < lapso si empeora *Antec. de asma severa que haya requerido internación o AVM *Consultas repetidas en SU en las dos últimas semanas *Dificultades de acceso a un tratamiento efectivo por diversas razones *Evidencias clínicas y funcionales de severidad expresadas en: *Disnea que impida deambular ó fragmente la voz *Fr > 30 *Fc >120 *VEF1 ó PEFR < 50%

Indice predictor temprano de internación en asma bronquial area critica Rodrigo et al AJRCCM 1998;157-698 Obstrucción severa persistente del VEF1 ó PEFR < 30% del predicho Cianosis, bradicardia ó alteración de la conciencia Mecánica respiratoria anormal, respiración paradojal Tórax silente PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 21%, PaCO2 > 45 mmHg, acidosis metabólica ó mixta

Gracias!!!

Tratamiento Medidas generales Oxígenoterapia Reposición de Kp Adecuada hidratación Medidas farmacológicas Broncodilatadores Corticoides

Y el O2 ….. Los paciente normoxémicos no requieren oxigeno El objetivo es mantener la saturometría arterial > de 92 % Siempre debe ser húmedo

La terapéutica inicial mas efectiva en el tratamiento del asma Agonistas adrenérgicos( B2) La terapéutica inicial mas efectiva en el tratamiento del asma

Agonistas adrenérgicos( B2) sobre mitos y leyendas…….. Salbutamol(allbuterol)-Fenoterol Rossing ha demostrado que las NBZ con B2 son más efectivas que la adrenalina subcutánea El uso prehospitalario intenso de B2 por parte del paciente no disminuye la eficacia de estas drogas en el Hospital NO existen diferencias significativas entre NBZ, Aerosoles y polvos para obtener respuesta broncodilatadora En la mayoría de los trabajos publicados se utilizaron espaciadores (aerocámaras)

Agonistas adrenérgicos( B2) sobre mitos y leyendas…….. Los aerosoles y las NBZ son equivalentes en el tratamiento agudo de la obstrucción al flujo aéreo El uso intensivo de los B2 en la crisis se asocia con una resolución mas rápida de esta, con un Nº menor de complicaciones y menor requerimiento de AVM Los agonistas B2 son drogas seguras en su uso en el marco hospitalario Newhouse MT et al Chest 1996;110:595-603

Antimuscarínicos ipratropio - BM3 Menor potencia que los B2 Efecto aditivo con los B2 Indicación en asma que no responde al tratamiento inicial ó empeora durante el mismo Carece de efectos adversos

Glucocorticoides Son las drogas de elección en el tratamiento del asma severa Indicados en el tiempo adecuado acorta la duración del acceso y puede evitar la progresión a AVM La forma exacta por la cual ejerce su efecto antiinflamatorio se desconoce

Glucocorticoides Mecanismo lento requiere algunas horas 6 mgrs/Kgr/día de hidrocortisona EV 0,5 a 1 mgr/Kgr/día Prednisolona VO cuando mejora En algún momento se deben incorporar los corticoides inhalatorios el momento exacto no está definido

Manejo de AGA- Objetivos Mantener adecuada Saturación arterial SaO2 > 92% con O2 suplementario Combatir la obstrucción al flujo aéreo con la administración repetida de broncodilatadores inhalados de acción corta (B2 mas Ipratropio) Reducir la inflamación y prevenir futuras recaídas con la administración temprana de corticoides sistémicos

Ataque severo Incapaz de completar oraciones con un solo Vt ó levantarse de una silla Fr > 30 Fc > 120 PEFR 50% del predicho ó < de 200 ml/min si el previo máximo normal es desconocido Pulso paradojal

Riesgo de vida Tórax silente Cianosis Bradicardia Respiración paradojal Confusión Inconciencia