Semiología Fundamentos para el análisis del Fondo de Ojo Dr. Roberto Carrillo Briceño Médico internista hematólogo Hospital Dr. Max Peralta J.

El oftalmoscopio

Cambios de apertura de los lentes

Posición del oftalmoscópio a 15 cms de frente y a 25º del lado derecho del paciente

Examine el disco,el color, elevación y condición de los vasos

Estructuras de la retina del ojo izquierdo

Método de descripción de la posición y dimensión en términos de diámetro de la papila

Examen del fondo de ojo En el F.O., la retina es el único tejido en el que se puede examinar directamente las arterias y arteriólas. La exploración de la retina es más fácil en personas de edad y cuando la pupila está dilatada. Una gota de solución oftalmológica puede dilatar la pupila por 15 a 20 minutos, pero deben tomarse cuidadosamente la presión y el pulso ocular arterial antes de aplicar la solución, ya que éstas se incrementan después de la absorción del medicamento. Los pacientes con glaucoma de ángulo cerra-do no deben dilatarse.

Una vez enfocado el F.O., se examinarán sus diferentes partes en orden siguiente: se mantiene una mejor dilatación pupilar si se observa en primer lugar el disco óptico ( entrada del nervio óptico ), buscando evidencia: - edemas o márgenes borrados - neo-vascularización o - atrofia papilar Los vasos del disco normalmente parecen retraídos; los vasos retinianos periféricos se retraen en respuesta a la in-flamación intraocular, vasculitis o esclerosis múltiple.

Orden siguiente ……. La papila se encuentra hacia el lado nasal o interno del eje visual; por lo tanto, para que se ponga de manifiesto, es necesario dirigir el ojo hacia dentro, lo cual hace girar el polo posterior del globo ocular hacia fuera; es de forma circular y oval, de color rosado más pálido que el resto del fondo del ojo, y está separada de las partes adyacentes por un borde bien precisado. El centro de la papila presenta una depresión en forma de embudo, formada por la separación de las fibras nerviosas; es más blanca que el resto de la papila y se le da el nombre de depresión o excavación fisiológica.

Orden siguiente ….. La arteria y la vena centrales del nervio óptico pasan a lo largo de la pared interna de la excavación y, al alcanzar la superficie de la papila, se bifurcan en ramos superiores e inferiores que forman un ángulo de 180º. La arteria se diferencia de la vena por varias razones: - su anchura es menor, es de color menos oscuro, su trayecto es más rectilíneo, presenta un reflejo brillante en su curso y se bifurca después de salir de la lámina cribosa, a diferencia de la vena, que lo hace antes. Las arteriolas de la retina en una persona sana son traspa-rentes y la sangre puede ser vista circulando a través de los vasos.

Orden siguiente …….. Se continúa la observación en la arcada temporal superior, valorando las arterias en busca de placas embólicas en cada bifurcación. Los vasos retinianos pueden pulsar y esta pulsación es más visible en las venas que en las arterias, acentuándose cuando se ejerce presión sobre el globo ocular. El sitio donde se cruza una arteria con una vena es posible ver, en condiciones normales, las paredes venosas a través de la arteria; ni la arteria ni la vena se modifican en su dirección por el cruzamiento, así como tampoco se reduce el calibre de las venas. Se considera normal la relación 3:2 entre el calibre de la vena y la arteria. La arcada inferior y los vasos nasales siguen en la exploración.

Orden siguiente …… La retina es transparente, el color rojo del fondo del ojo se debe a los vasos coroideos, siendo modificado por la capa de epitelio pigmentoso de la retina y por el pigmento coroi-deo. El fondo presenta un aspecto granuloso o punteado, produ-cido por las células pigmentarias.La periferia del fondo es importante, pues en ella es donde suelen descubrirse alte-raciones sintomáticas.

Orden siguiente ……. La región macular es, desde el punto de vista fisiológico, la parte más importante del fondo del ojo. Está situada a una distancia del borde externo de la papila equivalente a 2 diámetros de ésta. Se reconoce por tener un color más oscuro que el resto del fondo del ojo, por estar desprovista de vasos sanguíneos, y muchas veces por hallarse rodeada de un halo de luz refle-jada que le da aspecto de seda tornasolada. La mácula se encuentra en el centro de la región, es algo más pálida y con frecuencia resplandece. Esta área se debe evitar hasta que todos los cuadrantes ha-yan sido observados, ya que la pupila se contrae cuando la mácula es iluminada.

Topografía de la retina y algunos hallazgos durante su exploración Localización más común Cruces arteriovenosos ( AV ) Manchas de consistencia algodonosa Exudados duros Microaneurismas Embolia Neovascularización Diabética Cuadrante temporal superior Alrededor del disco óptico Entre el disco óptico y la fóvea Temporal a la fóvea Bifurcación Arterial En el nacimiento del nervio óptico y en las arcadas

Papiledema Grave

Cuerpos Hialinos

A - Hemorragia al margen de la papila B - Hemorragia en chamarada

Retinopatía Diabética No proliferativa Se caracteriza por: - Hemorragias focales o microaneurismas - y por la presencia de exudados blandos y duros. * exsudados duros: son el resultado de la trasudación de lípidos a través de las membranas capilares incompetentes, presentan bordes neta- mente definidos y tienden a ser de color amarillen- to brillante. * exsudados blandos: se deben a infartos del estra- to nervioso y presentan aspecto de manchas amari- llentas de bordes poco definidos.

RDNP En la RDNP, las alteraciones patológicas ocurrren a nivel de la retina y son secundarias principal-mente a anormalidades en la microvasculatura de la misma. Se clasifican a su vez en: RDNP leve. Se identifica por estar presente, al menos, un microaneurisma y no mostrar las ca-racterísticas de las siguientes definiciones. RDNP moderada. Está caracterizada por la pre-sencia de hemorragias de retina en mancha y punto, microaneurismas, exudados blandos, tor-tuosidades venosas y anormalidades microvascu-lares intrarretineanas.

RDNP RDNP grave. Al progresar la retinopatía, se pre-sentan áreas de cierre capilar. La tríada de hemo-rragia intrarretinianas más extensas, tortuosida-des venosas y anormalidades microvasculares in-trarretinianas se asocian con aumento de la is-quemia de retina e incremento en el riesgo para la progresión de la retinopatía diabética. Presenta uno o más de los siguientes factores: Hemorragias de retina en mancha o punto en los cuatro cuadrantes, tortuosidad venosa en dos o más cuadrantes, anormalidades microvascula-res intrarretinianas en uno o más cuadrantes.

Retinopatía diabética no proliferativa

Retinopatía Diabética Proliferativa La retinopatía consiste : - En constraste con la RDNP, las alteracio-nes oftalmológicas en esta retinopatía no se ob-servan solamente en la retina. - La neoproliferación fibrovascular sale del nivel de la retina y crece en la superficie poste-rior del vítreo ( fase hialoidea posterior ) o prolifera hacia dentro del mismo. - Los pacientes con retinopatía diabética proliferativa frecuentemente permanecen asinto-máticos hasta que se presentan hemorragias en vitreo o espacio subretiniano.

División de la Retinopatía Diabética Proliferativa En RDP temprana y RDP de alto riesgo se realizó en base a la existencia o no de cuatro factores denominados de “ alto riesgo ” y desig-nados por el Estudio de la Retinopatía Diabética, a saber: existencia de neovascularización, neovascularización en el nervio óptico o cerca del mismo, gravedad de la neovascularización y presencia de hemorragia vítrea.

Retinopatía Diabética Proliferativa

Sistema de Keith-Wagner y Barker KWB Las alteraciones de la retina relacionadas con la hipertensión suelen clasificarse de acuerdo con el sistema ( KWB, 1939 ) , que valora los cambios en la irrigación vascular en la propia retina y en la papila óptica. Para lograr una clasificación precisa las alteraciones deben estar presentes en ambos ojos. La proporción entre el tamaño arterial y el venoso suele ser de 3 : 5 A medida que las arteriolas se vuelven más pequeñas debido a la contracción del músculo liso, hiperplasia o fibrosis, dicha proporción disminuye. Las vénulas carecen de lámina muscular, pero comparten la adventicia de la arteriola en los puntos donde se cruzan. El aumento de grosor de la lámina arteriolar de lugar a un aparente estrangulamiento de la vena en el punto de inter-sección o, alternativamente, la vénula puede parecer elevada si cruza por encima de la arteriola.

Clasificación KWB Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Aumento de la reflexión arteriolar de la luz, con borrado arteriolar moderado y vasoconstricción puntual. No se observan alteraciones arteriovenosas en los puntos de intersección. Grupo II Se identifica por la aparición de las alteraciones arteriove-nosas en los puntos de intersección. Las arteriolas están re-ducidas a aproximadamente la mitad de su tamaño habitual y se pueden observar zonas de vasoconstricción localizada. Grupo III Se caracteriza por una retina brillante y por la aparición de manchas algodonosas, que corresponden a infartos isquémi-cos de la retina. Se trata de zonas amarillentas, con bordes poco definidos. También pueden existir hemorragias. Grupo IV Se caracteriza por la aparición de papiledema