PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA UTI-CEP MIDAZOLAM -LORAZEPAM PONCE CARLOS ALFREDO

MIDAZOLAM: Benzodiazepina de acción muy corta que se utiliza para la sedación consciente, ansiolisis y amnesia durante procedimientos quirúrgicos menores o procedimientos de diagnóstico, como inductor anestésico o adyuvante a la anestesia general. Midazolam inyectable es utilizado en los pacientes bajo ventilación asistida en las unidades de cuidados intensivos y para tratar el estado epiléptico refractario. En forma oral es útil para reducir la ansiedad e inducir una sedación en niños , alternativa al diazepam rectal que se utiliza para el tratamiento del estado epiléptico.

Mecanismo de acción: Las benzodiazepinas actúan sobre el sistema límbico, talámico e hipotalámico del sistema nervioso central produciendo sedación, hipnosis, relajación muscular también ejercen una actividad anticonvulsiva. Ejercen su acción estimulando el complejo receptor para ácido gamma-aminobutírico (GABA)-benzodiazepina. El GABA es un neurotransmisor inhibitorio que ejerce sus efectos en los subtipos de receptores GABA denominados GABA-A y GABA-B. Finalmente, los efectos relajantes musculares se deben a una inhibición mono y polisináptica en las vias neuromusculares, aunque también tienen un efecto directo depresor sobre el músculo y el nervio motor.

Farmacocinética: Se puede administrar por múltiples vías (incluyendo la vía intranasal o rectal) . Vía Intramuscular: la absorción es muy rápida. los efectos se manifiestan en 5-15 minutos. Vía Ev: los efectos son ya evidente a los 1.5-5 minutos. Los efectos máximos aparecen a los 20-60 minutos y luego disminuyen hasta desaparecer en 2 a 6 horas. Vía oral: Su absorción no es afectada por los alimentos,. Los efectos ansiolíticos y sedantes aparecen a los 10-30 minutos y dependen de la dosis. Los efectos desaparecen entre las 2 y 6 horas. Cruza tanto la barrera hematoencefálica como la placentaria. No se sabe si se excreta en la leche. El midazolam se une en un 94-97% a las proteínas del plasma y muestra una semi-vida de 1 a 5 horas.

Indicaciones: Sedación y amnesia previas a procedimientos de diagnóstico o endoscopia: Administración oral: Niños de 6 meses a 16 años de edad: 0.25—0.5 mg/Kg. (hasta un máximo de 20 mg) en forma de una dosis única 30-45 minutos antes de la intervención. Administración intravenosa: Niños: 0.05-0.1 mg/Kg. i.v. administrados 3 minutos antes del procedimiento Sedación y amnesia previas a cirugía: Niños de 6 meses a < 16 años de edad: 0.25—0.5 mg/Kg. (máximo 20 mg) en forma de una dosis única antes de la cirugía. Administración intramuscular: Niños: las dosis de 0.1—0.15 mg/Kg.. En los pacientes con mayor ansiedad se han utilizado dosis de hasta 0.5 mg/Kg. con un máximo de 10 mg.

Administración intravenosa: Niños de 6 a 12 años: La dosis inicial es de 0.025—0.05 mg/Kg.; puede ser necesaria hasta una dosis total 0.4 mg/kg. La dosis máxima es de 10 mg. Niños de 6 meses a 5 años: la dosis inicial es de 0.05—0.1 mg/Kg.; puede ser necesaria una dosis total de hasta 0.6 mg/kg. Las dosis máximas son de 6 mg . Niños de < 6 meses: la información sobre las dosis en esta población es muy limitada. Comenzar con dosis muy pequeñas y ajustar con incrementos pequeños hasta obtener el efecto clínico deseado, bajo una estrecha supervisión médica.

Sedación en pacientes con ventilación mecánica Administración intravenosa: Niños: administrar inicialmente 0.05—0.2 mg/Kg. en un bolo de 2 a 3 minutos, seguido de una infusión a razón de 1—2 µg/Kg./min. La velocidad de la infusión debe ajustarse mediante incrementos de 0.4—6 µg/Kg./min. hasta conseguir la sedación adecuada Tratamiento del status epilepticus refractario: Niños e infantes de > 2 meses (solo en caso de estar bajo ventilación asistida): 0.15 mg/Kg. en forma de un bolo seguidos de una infusión continua a razón de 1 µg/Kg./min. La dosis debe ser ajustada cada 5 minutos hasta controlar las convulsiones. En la mayor parte de los casos las dosis efectivas oscilan entre 1—18 µg/Kg./min. (dosis media = 2.3 µg/Kg./min.)

CONTRAINDICACIONES: El midazolam ha sido asociado a depresión y parada respiratorias, en particular cuando se ha utilizado, por vía intravenosa para la sedación consciente. Utilizar con precaución en pacientes con: EPOC, status asthmaticus, anatomía anormal de las vías respiratorias, enfermedad cianótica congénita o cualquier otra enfermedad pulmonar. En pacientes con depresión del sistema nervioso central debida a ictus, coma, tumores intracraneales, intoxicación alcohólica o traumas en la cabeza. En pacientes con enfermedades neuromusculares: tales como distrofia muscular, miotonía o miastenia grave. . El midazolam atraviesa la barrera placentaria y se ha estado asociado a depresión respiratoria neonatal, por lo que no se recomienda su administración durante el parto.

REACCIONES ADVERSAS: La amnesia a corto plazo, pero este efecto se considera más un beneficio que una reacción adversa. Depresión respiratoria en el 11% de los pacientes. (ev) Apnea se ha observado hasta en el 15% de los pacientes. Otros efectos cardiorespiratorios tales como parada cardiaca o parada respiratoria son poco frecuentes pero pueden ser fatales. Hipotensión con cierta frecuencia después de la administración por vía intravenosa. También taquicardia y contracciones ventriculares prematuras, pero con menor frecuencia, siendo la incidencia de < 2%. Síndrome de Abstinencia. La brusca discontinuación de las benzodiazepinas produce irritabilidad, nerviosismo, insomnio. Ocurre cuando se han administrado durante mucho tiempo o se han administrado dosis altas, también puede ocurrir después de dosis terapéuticas durante una o dos semanas.

LORAZEPAM: Es una benzodiazepina activa por vía oral y parenteral utilizada en el tratamiento de la ansiedad y de las convulsiones epilépticas. También se utiliza en la sedación preoperatoria y en la amnesia anterograda. Mecanismo de acción: ídem Midazolam. Como anticonvulsivante, el lorazepam es de primera elección, ya que aunque su semi-vida de eliminación es más corta que la del diazepam, sus efectos sobre el sistema nervioso central persisten mucho más.

Farmacocinética: El lorazepam se administra por vía oral y parenteral. Después de una dosis oral es rápidamente absorbido, distribuyéndose ampliamente en todos los tejidos corporales. Aproximadamente el 91% del lorazepam en la circulación se encuentra unido a las proteínas del plasma. La semi-vida del lorazepam es de 42, 10.5 y 13 horas en los neonatos, niños mayores y adultos respectivamente. Los metabolitos del lorazepam son excretados en la orina

INDICACIONES Y POSOLOGIA: Tratamiento del insomnio: Administración oral: Adultos y adolescentes: usualmente de 2 a 4 mg a la hora de acostarse según sea el insomnio debido a un estrés pasajero. No se superar los 3 mg/día por vía oral en los residentes en cuidados intensivos de larga duración. Tratamiento de la ansiedad: Adultos y adolescentes: inicialmente se recomiendan 2—3 mg/día en dos o 3 dosis divididas. Las dosis oscilan entre 1 y 10 mg/día Niños: inicialmente 0.05 mg/Kg. (máximo 2 mg/dosis) cada 4-8 horas. Usualmente las dosis oscilan entre 0.02 y 0.1 mg/Kg./dosis, si bien una dosis única no debe ser superior a los 2 mg.

Como adyuvante de los antieméticos en la prevención de la nausea/vómitos y de la ansiedad producida por la quimioterapia: Administración intravenosa Adultos y adolescentes: se han utilizado dosis de 0.025 mg/Kg./i.v. con efectos adversos mínimos. Alternativamente, se pueden administrar 1.5 mg/m2, 45 minutos antes de iniciar la quimioterapia. Estas dosis generalmente producen algo de amnesia de la memoria a corto plazo Niños: 0.04—0.08 mg/Kg. (max: 4 mg) IV cada 6 horas si fuera necesario: Para sedación y disminución de ansiedad en niños Dosis Oral, IV o IM: : 0.05 mg/Kg. (rango: 0.02—0.09 mg/Kg., no exceder 2—4 mg/dosis) 1h previo al procedimiento.

MUCHAS GRACIAS!!