SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA, A.C. XIII CURSO NACIONAL Y IV CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIA PEDIÁTRICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO DR. DAVID ANGEL P. GARCIA ARREOLA

GENERALIDADES La CIRUGÍA LAPARÓSCOPICA más que un progreso médico, es UNA ALEACIÓN ENTRE LA CIRUGÍA Y LA INGENIERÍA. La posibilidad de tener instrumentos y ópticas que permiten la VISUALIZACIÓN dentro de las cavidades, haciendo énfasis en el ÁREA PEDIÁTRICA que se distingue por sus DIMENSIONES ANATOMICAS ha permitido el progreso quirúrgico

HISTORIA En 1920 fue acuñado el concepto de LAPAROSCOPÍA, por Kellig quien visualizó los órganos abdominales de un perro. 1923 Jacobeus publica su experiencia en humanos. 1933 Fereaus recomendo el uso de CO2 como agente de insuflación.

HISTORIA Dr. Ganz considerado como padre de la LAPAROSCOPÍA PEDIÁTRICA, quien público en 1971 un artículo llamado “ Advances in endoscopy of infants and children” y en 1973 acuñó el término de “peritoneoscopía”, el cual fue remplazado por el más generalizado de “LAPAROSCOPÍA”.

HISTORIA En México la 1a publicación sobre este tema apareció en 2001, cuando el Dr. Granados y sus colaboradores publicaron el primer reporte titulado “Colelitiasis en pacientes pediátricos y adolescentes y su tratamiento; reporte de dos centros hospitalarios de tercer nivel”, en la revista Mexicana de Cirugía Endoscópica.

CO2 1933 Fereaus recomendo uso de CO2 Es económico Fácilmente disponible No combustible Absorción muy rápida Eliminación fácil y rápida

Capacidad de difusión CO2 La capacidad de difusión de los pulmones para el O2 es alrededor de 21ml/min/mmHg en reposo. Capacidad de difusión para CO2 ES 20 VECES MAYOR, es decir, alrededor de 440ml/min/mmHg

Medición de CO2 Espectrometría infraroja Espectrometría de masa Espectrometría de Raman

ANESTESIA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA QUE SUCEDE AL INSUFLAR EL CO2?

Cambios fisiólogicos Edad del paciente Peso del paciente Posición en que colocan al paciente Área anatómica a intervenir Administración de CO2 Enfermedades coadyuvantes

FUNCIÓN CARDIOVASCULAR EN EL NIÑO El corazón del neonato tiene menos elementos contráctiles por gr de tejido que el adulto El gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca La madurez cardíaca se alcanza alrededor de los 3 ó 4 años

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS Disminución del retorno venoso Aumento de la presión arterial sistémica y pulmonar Vasoconstricción secundaria postneumoperitoneo Disminución del flujo venoso femoral Incremento del trabajo cardíaco e incremento del consumo miocárdico O2

ALTERACIONES RESPIRATORIAS Disminución de la compliance pulmonar Disminución del volumen de reserva espiratorio Disminución de la capacidad residual funcional Redistribución de flujo Aumento de shunt intrapulmonar y del espacio muerto

ALTERACIONES FUNCIÓN RENAL Aumento de presión venosa renal Disminuye la presión de perfusión renal Disminución de la tasa de filtración renal

Evaluación Preanestésica OBJETIVOS Obtener los datos principales de la enfermedad actual Elaborar plan anestésico Obtener el consentimiento informado Controlar la ansiedad del niño y establecer una relación de confianza con los padres de los niños

Evaluación preanestésica AYUNO Riesgos de la intubación Apnea Transfusión Ventilación mecánica Manejo del dolor post-operatorio Monitoreo

PREMEDICACIÓN OBJETIVOS Proporcionar amnesia Proporcionar analgesia Evitar la ansiedad Reducir la necesidad de anestésicos Prevenir la aspiración de contenido gástrico Prevenir NAVPO

MEDICACIÓN PREOPERATORIA MIDAZOLAM oral 0.5mg/kg de peso Antagonistas H2 (ranitidina) Antieméticos ( ondansetron, metoclopramida, droperidol. ) Anticolinérgicos (atropina ) Analgesia preventiva ( ? )

MONITOREO ECG SaO2 PANI ¡¡¡ CAPNÓGRAFO !!! Sonda foley Monitoreo relajación muscular Doppler esofágico

Técnica Anestésica Inducción inhalatoria ó IV Intubación traqueal Posición y neumoperitoneo Mantenimiento anestésico Relajación muscular Técnicas mixtas ó combinadas Analgesia postoperatoria

COMPLICACIONES Reflejo vagal Reflujo gástrico Arritmias Hipotensión Hipotermia Perforación de viscera hueca Neumotórax Afectación función renal

COMPLICACIONES Alteraciones ácido-base, acidosis. Hemorragia cerebral Embolismo gaseoso leve ó masivo Enfisema subcutáneo Dolor NAVPO

Signos clínicos de embolismo gaseoso Incidencia de 0.002 a 0.016 % CAPNOGRAFIA BIFÁSICA Repentina y profunda hipotensión Cianosis Taquicardia Arritmias y alteraciones en ruidos cardíacos auscultandose el signo de “Rueda de Molino”.

Tratamiento de Embolismo Gaseoso durante laparoscopía Detener la insuflación Liberar el neumoperitoneo Colocar paciente cabeza abajo Administrar O2 al 100 % Hiperventilación Aspirar gas por PVC RCP y C

MANEJO POSTQUIRÚRGICO Ondansetrón 100mcgr/Kg de peso IV Ketoloraco 0.5 a 1mg/kg peso IV Buprenorfina (?) ó Nalbufina 100mcgr/kg O2 al 100% estancia en recuperación

Referencias Bibliográficas 1.- Gans SL, Berci G. Advances in endoscopy on infants and children. J Pediatr Surg 1971: 602-606. 2.- Granados R, Cabal K, Nieva R. y cols.Colelitiasis en pacientes pediátricos y adolescentes y su tratamiento: Reporte de dos centros hospitalarios de tercer nivel. Rev Mex Cir Endoscópica 2001:75-78. 3.- Terrier G. Anesthesia for laparoscopic procedures in infants and children: indications, intra and post operative management, prevention and treatment of complications. Current Opinion in Anaesthesiol 1999: 12:311-314. 4.- Shulman D et al. Capnography in the early diagnosis of carbon dioxide embolism during laparoscopy. Can Anaesth Soc J 1984;31:455-459 5.- Catherine O’Malley y Anthony J.Cunningham.Cambios fisiológicos durante la laparoscopica.Clínicas Anestesiológicas de Norteamérica.2001.Vol 1:1-18

Referencias Bibliográficas 6.- Girish P.Joshi. Complicaciones de la Laparoscopía.Clínicas Anestesiológicas de Norteamérica.2001.Vol 1:81-96 7.- González CG, Garza HA. Anestesia para cirugía Laparoscópica en el Paciente Pediátrico. Anestesia en México.2006;Vol 18 (Supl 1);69-74 8.- P.Olivares, J.A.Tovar.Cirugía laparoscópica en niños.An Esp Pediatr 1998;48:620-624

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