ISEM Dr. Pedro Santamaría Meneses Responsable del Programa de Enfermedades Crónicas Docente en el Hospital Gustavo Baz Prada en el módulo de Enfermedades Crónicas ISEM Diplomado en Diabetología y Geriatría

MITOS EN DIABETES PACIENTE: Tengo diabetes de la buena, porque no me ha hecho daño. Me dijo el doctor que tengo diabetes pero no creo, porque no tengo síntomas. ¿Estoy muy mal porque me quiere poner insulina? No me aplico insulina porque la sacan de los muertos.

MITOS EN DIABETES 5. Me voy a quedar ciego 6. No quiero hacerme adicto a la insulina 7. Se la puso mi vecina y se murió 8. Se me van a caer los dientes

MITOS EN DIABETES Médico: No existe la PREDIABETES, ¡es o no es diabetes! 200 de azúcar, esta más o menos, ahí la lleva Usted como es DIABÉTICO debe tener más azúcar que los normales. Todavía no es necesaria la insulina

OBSTACULOS AL PACIENTE NO LE AGRADA PARA EL MÉDICO ES DIFÍCIL TEMOR DE HIPOGLUCEMIAS EL PACIENTE Y EL MÉDICO SE PONEN DE ACUERDO PARA RETRASAR LA INSULINOTERAPIA.

Actualmente el diagnóstico de diabetes se hace por cuadro clínico (225 mg). El 80% de los pacientes tienen cifras de + de 8% de HbA1c.

Glucosa postprandial

MUERTE DE CÉLULAS BETA Cuando se hace el diagnóstico de diabetes, los pacientes han perdido ya el 50% de sus células beta, y posteriormente pierde 2% anual.

MANEJO DE INSULINAS Glucosa basal = Complicaciones Macrovasculares Glucosa posprandial = Elevación de HbA1c y complicaciones microvasculares.

SECRECION BASAL La secreción es de 0.75 a 1.5 UI x hora, independiente de la edad (18 – 36 UI)

SECRECIÓN FISIOLÓGICA Secreción basal (pulsátil) Secreción prandial

SECRECIÓN DE INSULINA SECRECIÓN PRANDIAL Fase temprana Fase tardía

SECRECIÓN PRANDIAL FASE TEMPRANA: Inicia en el primer minuto de ingerir alimento, el pico máximo se alcanza a los 3 a 5 minutos, y su duración es de 10 minutos, esta fase se da por la insulina que esta almacenada en el páncreas. FASE TARDÍA: Inicia en forma lenta a los 11 minutos que ingerimos alimento, tiene una duración de 4 horas, esta fase se da por la insulina que se esta sintetizando al momento.

ALTERACIÓN EN LA SECRECIÓN La primera fase que se pierde es la secreción prandial, y después la secreción basal

SECRECIÓN INSULÍNICA BIFÁSICA NORMAL Fase temprana de secreción insulínica Segunda fase de secreción insulínica Secreción de insulina Concentración de insulina basal

SECRECIÓN INSULÍNICA NORMAL Basal: Las células beta secretan pequeñas cantidades de insulina durante el día. Bolo: Con las comidas, se libera rápidamente insulina, en respuesta al alimento. Insulina en bolo Insulina Basal Alimento Alimento Alimento

Patrones de Secreción Insulínica en Pacientes Diabéticos y en Individuos Sanos 800 Individuos Sanos 700 Pacientes con DM 600 Secreción Insulínica (pmol/min) 500 400 300 200 100 6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777

CONTROLAN LA GLUCOSA DE AYUNO INSULINAS BASALES CONTROLAN LA GLUCOSA DE AYUNO

CONTROLAN LA GLUCOSA POSTPRANDIAL INSULINAS PRANDIALES CONTROLAN LA GLUCOSA POSTPRANDIAL

Clasificación Insulinas humanas Análogos de insulina humana

Cambio en la posición de los aminoácidos

INSULINAS BASALES (Isófana) Insulina GLARGINA, de acción lenta Insulina NPH, de acción intermedia (Isófana) Insulina GLARGINA, de acción lenta (Lantus) Insulina DETEMIR, de acción lenta (Levemir)

INSULINAS PRANDIALES INSULINA Regular (R) Aspart = Novolog INSULINA Rápida, Lispro, Aspart, Glulisina Lispro = Humalog Aspart = Novolog Glulisina = Apidra INSULINA Regular (R)

INSULINA HUMANA INSULINA NPH INSULINA RAPIDA (Regular ó R)

ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA Insulina Glargina Insulina Detemir Insulina aspart, lispro, glulisina Insulina Lispro con Protamina

INSULINAS BASALES

INSULINAS PRANDIALES RÁPIDAS

Insulina Rápida

Ultrarrápidas Lispro

INSULINAS PRANDIALES

Prejuicios No me gustan los piquetes Eso de picarse toda la vida Soy alérgico a la insulina No hay quien me la ponga Sale caro picarse diario Le tengo miedo a la insulina Mi doctor me dice que aun que no es tiempo

OBSTACULOS AL PACIENTE NO LE AGRADA PARA EL MÉDICO ES DIFÍCIL TEMOR DE HIPOGLUCEMIAS EL PACIENTE Y EL MÉDICO SE PONEN DE ACUERDO PARA RETRASAR LA INSULINOTERAPIA

¿Cómo se usan?

¿Cuándo insulinizar?

CRITERIOS PARA INSULINIZACIÓN INDICACIONES PARA INSULINIZACIÓN “Pacientes de dificil control” Dosis máxima de medicamentos y descontrol metabólico Hb A1c mayor de 8% Diabetes Mellitus tipo 1

CRITERIOS PARA INSULINIZACIÓN 5. Diabetes gestacional 6. Diabetes + Embarazo 7. Glucosa plasmática o capilar = o mayor de 250 mg en cualquier momento 8. Enfermedad renal crónica 9. Tres meses de descontrol glucémico continuo 10. Síndrome catabólico

Síndrome catabólico

CRITERIOS PARA INSULINIZACIÓN 11. Glucosa basal de difícil control 12. Glucosa post prandial de difícil control 13. Pacientes que van a ser sometidos a cirugía

INSULINIZACIÓN Transitoria Permanente: Basal/Bolo ó Basal/Prandial

Siempre imitado, jamás igualado

TIPOS DE INSULINAS

INSULINAS Tiene 3 carac. Farmacocinéticas importantes Inicio de acción: Se refiere al tiempo que transcurre desde el momento en que se aplica la insulina hasta el momento en que empieza su acción

Pico de acción: Momento en que ejerce su máxima acción Duración de la acción: Tiempo que se prolonga el efecto

INSULINA GLARGINA

INICIO CON LANTUS INICIAR Con 0.2 UI x Kg de peso x día ó 10 UI x día x la noche

AJUSTE 2 UNIDADES CADA 3er día

GLARGINA (LANTUS) AJUSTE < de 100 mg aumentar 0 UI 100 - 119 mg aumentar 2 UI 120 - 139 mg aumentar 4 UI 140 - 179 mg aumentar 6 UI > 180 mg aumentar 8 UI

TIEMPO DE ACTIVIDAD Glargina (Lantus) Pico: NO tiene Inicio: 2 - 4 horas Pico: NO tiene Duración: 20 - 24 horas Vía: SC

INSULINA NPH

NPH La dosis total se dividirá en 2/3 por la mañana { Con intervalo de 1/3 por la noche { 12 horas dosis: de 0.3 – 1.2 UI x Kg de peso

DOSIFICACIÓN En personas obesas puede ser hasta 1.5 UI por Kg de peso x día.

TIEMPO DE ACTIVIDAD NPH (Isófana) Acción intermedia Inicio: 2 - 4 horas Pico: 4 - 10 horas Duración: 12 - 18 horas Vía: SC

INSULINA DETEMIR

DETEMIR Dosificación La regla de los 3 Se inicia con 0.3 UI x kg de peso, se va aumentando de 3 en 3, hacia arriba o hacia abajo.

Ajuste Se hace cada 3er día mínimo y máximo cada semana.

Hipoglucemia Si el paciente, el iniciar insulina o después del ajuste cae en hipoglucemia, disminuir del 10 al 20% de la dosis total.

MIGRACIÓN De NPH a Glargina: Intermedia por lenta 1 UI x 1 UI de NPH a Glargina 2 veces NPH, el total – el 30 % 30 UI y 20 UI = 50 UI, entonces 50 UI….100% x………..30% = 15 UI, luego 50 UI – 15 UI = 35 UI Glargina

De Glargina a NPH: Lenta por intermedia MIGRACIÓN De Glargina a NPH: Lenta por intermedia El total de Glargina, en dos aplicaciones, 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche

Glucosa postprandial elevada

INSULINA RÁPIDA

Insulina Ultrarrápida Aspart

Insulina Ultrarrápida Glulisina

CÁLCULO DE INSULINA RÁPIDA Peso de la persona en Kg, x .7, divididas en 65% como insulina basal y el 35% como insulina prandial, repartida en 3 dosis

Cálculo Masc. de 70 kg, 70 kg x .7 = 49 UI de insulina total x día 49 UI, 65% son de insulina basal y 35% de insulina prandial. 49 UI ……………. 100 % X ………………..35 % 17 UI/3 = 5.7 (6UI), 6 UI, 6 UI, 6 UI

Ajuste Aumentar 2 UI cada 3er día ó a la semana Factor de sensibilidad a la insulina (FSI) Bolo corrector (BC)

FACTOR DE SENSIBILIDAD A LA INSULINA (FSI) Se define como la cantidad de glucosa (mg), que es capaz de disminuir 1 unidad de insulina Rápida. 1800/TDD

Dosis total diaria de insulina Insulina basal + Insulina prandial TDD Dosis total diaria de insulina Insulina basal + Insulina prandial

Factor de sensibilidad a la insulina NPH + Rápida: (40 + 20) + (6 + 6 + 6) = 78 UI 1800/ 78 = 23 B. Glargina + Rápida: (35) + (6 + 6 + 6) = 53 UI 1800/ 53= 33.9 (34) 1 UI de insulina rápida disminuye 23 ó 34 mg de glucosa

Para fines de cálculo, se toma 120 mg Glucosa post prandial Menos de 140 mg de glucosa Para fines de cálculo, se toma 120 mg

BOLO CORRECTOR GR – GI/FSI Post prandial: 272 mg, entonces 272 – 120 = 152 mg, 152/34 = 4.4 (4) Entonces 6 UI + 4 UI = 10 UI Por lo tanto 10 UI, 10 UI, 10 UI

Otro método, Basal/bolo Insulina NPH/Rápida Masc. de 70 Kg, 70 Kg x .3 UI = 21 UI, de las cuales se dan 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche: 14 UI y 7 UI. Para iniciar insulina Rápida: de las 14 UI, 2/3 de insulina basal y 1/3 de insulina prandial: 10 UI de insulina NPH y 4 UI de insulina rápida. De las 7 UI, igual dosificación: 5 UI de insulina basal y 2 UI de insulina rápida.

TIEMPO DE ACTIVIDAD Pico: 2 – 3 horas Duración: 6 – 10 horas Regular (R) Inicio: 30 – 60 min. Pico: 2 – 3 horas Duración: 6 – 10 horas Vía SC ó IV

(Lispro/Aspart/Glulisina) TIEMPO DE ACTIVIDAD ULTRA RÁPIDA (Lispro/Aspart/Glulisina) Inicio: 5 – 15 min. Pico: 30 – 90 min. Duración: 4 - 6 horas Vía SC ó IV

PREMEZCLAS (Bifásicas)

PREMEZCLAS

PREMEZCLAS

Dosificación Iniciar con .3 hasta 1.2 UI x Kg de peso, y hasta 1.5 UI x Kg de peso en personas obesas. Dos dosis, 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche. El ajuste cada 3er día ó cada semana

PREMEZCLAS (Lispro con protamina) Bifásica TIEMPO DE ACTIVIDAD PREMEZCLAS (Lispro con protamina) Bifásica Inicio: 5 – 15 minutos Pico: 1 – 2 hrs Duración: 18 – 22 hrs Vía: SC

PREMEZCLAS Insulina (NPH-Regular) 70/30 Insulina (NPH-Regular) 70/25 Insulina Lispro con Protamina 75/25 Insulina Aspart con Protamina 70/30

Acción de las Insulinas Glargina NPH Aspártica Rápida Lispro Detemir 16 24 1 2 3 4 6 8 Horas

Efectos anabólicos Aumento de peso Visión borrosa Edema (edema insulínico)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Normalizar la glucosa de ayuno Normalizar la glucosa post prandial Minimizar el riesgo de hipoglucemias Reducir los riesgos de complicaciones Mantener los niveles de A1c entre 5 y 6%

URGENCIA USAR INSULINA RÁPIDA O ULTRARÁPIDA Vía SC ó IV 150 a 200 mg----------------------- 2 UI 200 a 250 mg----------------------- 4 UI 250 a 300 mg----------------------- 6 UI 300 a 350 mg----------------------- 8 UI 350 a 400 mg----------------------10 UI 400 A 450 mg----------------------12 UI + de 450 mg----------------------14 UI

Más del 90 por ciento de lo pacientes con diabetes están descontrolados HbA1c 7.1-11 HbA1c >11.1 38.4 % 56.2 % HbA1c< 7 5.29 % ENSANUT 2006. salud pública de méxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26 100

Menos del 10 por ciento de los pacientes con diabetes utilizan insulina EJERCICIO OTROS DIETA 1.86 % 6.08 % 24.17 % NINGUNO 5.93% AMBOS 2.46 % INSULINA 6.79 % ANTIDIABETICOS ORALES 84.81 % ENSANUT 2006. salud pública de méxico. 2010 (52) suppl 1:S19-S26 101

¿ Cómo está el control a nivel Global ? Prevalencia de datos LATIN AMERICA (DEAL) HbA1c <7% 43% 57% Despite management guidelines recommending increasingly tight targets for glycemic control, a significant proportion of patients with type 2 diabetes do not achieve target levels of glycemic control. A number of studies have assessed the proportion of patients who meet regional targets. The results show that when targets are lower, a smaller proportion of patients reach target. Cost Of Diabetes In China Type 2 (CODIC-2) found that, of > 5,000 patients with type 2 diabetes, 68% had HbA1c < 7.5%.1 The Diabetes in Canada Evaluation (DICE) study, which examined family physicians’ records of 2,473 people with type 2 diabetes, found that 51% had HbA1c ≤ 7%.2 The US National Health and Examination Survey (NHANES) 1999–2000 revealed that, according to American Diabetes Association (ADA) guidelines, 37% of individuals with type 2 diabetes HbA1c < 7%.3 The Cost of Diabetes in Europe – Type 2 (CODE-2) study of 7,000 individuals with type 2 diabetes, revealed that only 31% achieved glycemic control according to European guidelines recommending HbA1c < 6.5%.4 1. Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; Tang Ling, China Diabetic Journal 2003. 2. Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3. Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 4. Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. Sección verde = proporción de pacientes por dabajo de la hemoglobina objetivo 1Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; Tang Ling, China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. NAME OF PRESENTATION |

Una aproximación lógica escalonada Basal plus Basal + 1 prandial Insulina basal Una vez al día (Tratamiento hasta objetivo) 2 prandial Basal Bolo Basal + 3 prandial Estilo de vida + metformina ± SU HbA1c ≥7.0%, FBG en objetivo PPG ≥160 mg/dL HbA1c ≥7.0% Tiempo GPA en rango Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257. NAME OF PRESENTATION | 41

Las reglas de las 5 M para la insulinización en DM tipo 2 son: Más pacientes ( Uso en más pacientes que no han logrado el control) Más temprano ( No considerar la insulinización como última opción de tratamiento) Más fisiológico Más agresivo ( Iniciar y titular ) Más seguro ( Minimizar hipoglucemia) NAME OF PRESENTATION |

Estamos haciendo mal las cosas: LA REALIDAD ES QUE Estamos haciendo mal las cosas: Diagnosticamos mal y tardíamente Tratamos farmacológicamente mal a los pacientes Iniciamos tardíamente insulina ¿Sabemos manejar insulinas? Dejamos que se compliquen Somos alcahuetes en su control

Todo lo que hacemos es poco No importa lo que hayamos aprendido de la fisiopatología de la diabetes todo nos VALE

¿Qué puedo hacer en mi práctica clínica para mejorar el tratamiento y disminuir las complicaciones?

Manejo optimo del control glucémico GPA Glucosa basal GPP Glucosa pico HbA1c El promedio de glucosa a largo plazo Fasting glucose levels are currently central to diabetes management in all international guidelines. However, if hyperglycaemia directly increases mortality and the risk of CV disease, should management be guided by: fasting glucose – the basal level of glucose during the day postprandial glucose – the peak glucose level Or… HbA1c - the long-term average glucose level?

La evolución del paradigma en el uso de insulina Del reemplazo al rescate de la célula beta Ayer… el ultimo recurso… demasiado tarde Hoy… uso más temprano… !todavía es muy tarde…! Mañana… la primera opción de tratamiento

MUCHAS GRACIAS

PREGUNTAS