Hongos que afectan a los pulmones Oportunistas del fagocito (neutrófilo) 1.Aspergillus 2.Zigomicetos 3.Cryptococcus neoformans 4.Candida Oportunistas del Linfocito T 1.Histoplasma capsulatum 2.Blastomyces dermatidis 3.Coccidioides immitis

HONGOS FILAMENTOSOS Se desarrollan en el suelo y en vegetales en descomposición Independientes de un huésped animal

1000 millones de año

Sistema inmune Reconocimiento y control de crecimiento Frenar el proceso inflamatorio – evitar la alergia

Inhalamos habitualmente esporas de hongos que no nos producen patología

Aspergilosis invasiva Trasplante de órgano sólido Trasplantados de médula ósea (alogénica) Pacientes con VIH

Aspergilosis invasiva Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Infecciones pulmonares por hongos 1º Aspergillus Cryptococcus Zigomicetos Candida

HONGOS Levaduras Dimorfos Mohos (CANDIDAS)

Mohos Con septos Sin septos

Con septos Hialinos Pigmentados Aspergillus

Aspergillus Moho con septos y pigmentado

aspergillus Ubicuo Se conocen 200 especies A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. Niger

aspergillus La especie que habitualmente infecta es el Aspergillus fumigatus El resto de las especies en las últimas series se acercan al 50%

Inhalamos las Conidias: Esporas asexuales, inmóviles de los hongos Inhalamos las Conidias: Esporas asexuales, inmóviles de los hongos. Si las condiciones son favorables pueden desarrollar en un nuevo organismo

Conidias En condiciones normales los macrófagos alveolares son capaces de eliminar las conidias

Aspergilosis pulmonar invasiva Leucemia aguda Síndrome mielodisplásico Anemia aplásica FALLO DE LA MEDULA OSEA NEUTROPENIA

Aspergilosis pulmonar invasiva Pacientes con trasplante de médula ósea alogénica que tras la recuperación de la neutropenia están inmunosuprimidos para evitar la enfermedad injerto contra huésped.

Aspergilosis pulmonar invasiva Trasplantados de órganos sólidos

Enfermos con SIDA avanzado Enfermedad granulomatosa crónica (déficit de NADPH oxidasa)

ASPERGILOSIS INVASIVA NEUMONIA NEUTROPENIA < 500/dl ( Infección:1 % al día) GLUCOCORTICOIDES a dosis elevadas

Aspergilosis invasiva Afecta principalmente el tracto respiratorio La inhalación es puerta de entrada más común.

Sinusitis fungal

Produce invasión vascular con infarto pulmonar y necrosis

Pronóstico En pacientes con transplante de médula ósea la bronconeumonía por aspergillus tiene una mortalidad entre el 30 y el 80 %

Bronconeumonía Clínica Fiebre Dolor torácico - Dolor pleural Tos Disnea Hemoptisis

Rx de torax: Normal al comienzo Infiltrados Periféricos en forma de cuña Nódulos múltiples Nódulos cavitados

TAC TORACICO Proporciona mejor información Múltiples nódulos con el signo del halo. (Zona de atenuación periférica debido a hemorragia) Signo del menisco (Zona de menos densidad secundaria a necrosis)

Síntomas de diseminación extrapulmonar focalidad neurológica infarto en bazo o riñones lesiones cutáneas (nódulos rojos)

Diagnóstico de la aspergilosis invasiva Difícil manifestaciones clínicas radiología cultivos Demostración del hongo en el tejido pulmonar

Aspergillius Zigomicetos Hifas gruesas Hifas delgadas Ramificaciones en ángulo agudo Con septos Zigomicetos Hifas gruesas Ramificadas en ángulo agudo. Sin septos

Diagnóstico de la aspergilosis invasiva La presencia del hongo en el esputo tiene un valor predictivo positivo en pacientes con leucemia del 80-90 %. El 70 % de los pacientes con neumonía invasiva no tienen esputos positivos para el hongo

Se comienza el tratamiento Paciente con riesgo alto de infección Lesión radiológica compatible Cultivo de esputo positivo o detección de galactomanan en suero.

Galactomanan Determinación en sangre de un constituyente de la pared del Aspergillus

Tratamiento de la aspergilosis invasiva Muchas veces se debe empezar el tratamiento en pacientes neutropénicos en los que la fiebre no se resuelve con tratamiento antibiótico en 48 horas.

Tratamiento de la Aspergilosis invasiva Revertir la inmunodepresión lo más rápido posible Tratamiento farmacológico Cirugía.

Voriconazol (azoles) Anfotericina B Caspofungina (polienos) (equinocandinas)

Los azoles se une a los esteroles de la membrana y los destruyen La anfotericina se une a los esteroles creando agujeros por donde el hongo pierde iones La caspofungina actúa sobre la cápsula

Voriconazol: el tratamiento de elección

Combinaciones lípidicas de la anfotericina

Voriconazol 6 mg/kg IV dos veces al día el primer día 4mg/kg IV dos veces al día hasta completar una semana 200 mgs oral dos veces al día

Duración del tratamiento: 6 a 12 semanas

El voriconazol no es efectivo frente a la mucormicosis

ASPERGILOSIS NECROSANTE CRONICA Una patología previa ha dejado zonas mal irrigadas. las células del sistema defensivo llegan con dificultad. Existe inmunodeficiencia local. Son enfermos que han tenido previamente una bronquitis crónica, sarcoidosis o lesiones tuberculosas residuales.

ASPERGILOSIS NECROSANTE CRONICA Aspergilosis semiinvasiva Proceso destructivo pulmonar lento No existe invasión vascular ni diseminación a otros órganos

A.N.C.-Clínica Tos crónica Fiebre Pérdida de peso Recuerda la clínica de tuberculosis.

A.C.N.-RX tórax Infiltrados con fibrosis y cavidades. Engrosamiento pleural Presencia de una bola de hongos

Pronóstico de la aspergilosis pulmonar crónica A los 2 años el 73% de los pacientes estaban vivos La mayoría de las muertes eran atribuibles a otras causas

ASPERGILOMA El hongo crece como saprófito dentro de una cavidad preexistente. Suelen ser cavernas de turberculosis curada. Siguiendo a pacientes que quedan con cavernas, al cabo de 3 años el 17 % de ellas estaban colonizadas por el hongo.

Clínica asintomáticos. Suelen tener hemoptisis. fricción mecánica toxina con propiedades anticoagulantes invasión local de los vasos de la cavidad Tos y disnea

Aspergiloma-diagnóstico Hallazgo casual o durante el estudio de una hemoptosis RX: Masa intracavitaria Signo del menisco

Aspergiloma-diagnóstico Imagen radiológica Presencia del hongo en el esputo (aparece en el 50% de los pacientes con aspergiloma)

Aspergiloma-tratamiento En pacientes asintomáticos: observación. Cirugía en los casos necesarios (hemoptisis) Embolización arterial.

La medicación antifúngica: Tiene un papel colaborador tras la cirugía Itraconazol Voriconazole Posaconazol

ASPERGILOSIS PULMONAR ALERGICA El aspergillus se comporta como un alérgeno en pacientes con asma 1 ó 2% de los pacientes con asma responden de esta manera Provoca una respuesta de IgE y de IgG

El paciente con asma presenta crisis Se acompañan de infiltrados pulmonares y eosinifilia intensa.

ASPERGILOSIS PULMONAR ALERGICA La inflamación bronquial da lugar a bronquiectasias proximales que son muy características de la enfermedad

Diagnóstico No existe un test para diagnosticar esta enfermedad

el paciente con asma presenta mal control de sus síntomas anormalidades radiológicas historia frecuente de bronquitis/neumonía

Diagnóstico Test cutáneos: Reacción a antígenos de aspergillus

Diagnóstico niveles altos de IgE total (> 1000 IU/ml) IgE específicas frente al aspergillus

Diagnóstico Radiología opacidades transitorias broquiectasias

Diagnóstico Precipitinas frente al aspergillus Eosinofilia

Existencia de 5 criterios

Un diagnóstico precoz y el tratamiento son necesarios para evitar los estadíos finales de la enfermedad: Bronquiectasias Fibrosis pulmonar Hipertensión pulmonar.

Tratamiento CORTICOIDES 1mg/Kg hasta que desaparezcan los infiltrados y después dosis menores durante 3 a 6 meses. Monitorizar los niveles de IgE Itraconazol

Mucormicosis Hongos de la clase de los cigometos. Se encuentra en el suelo en todas partes. La infección se adquiere por inhalación de levaduras.

Mucormicosis Factores de riesgo: Neutropenia Acidosis Hiperglucemia Diabéticos

Mucormicosis Clínica Neumonías invasivas semejantes a las producidas por el aspergillus.

Mucormicosis rinocerebral: La infección se inicia en las fosas nasales y se extiende a los senos paranasales, región periorbitaria, senos cavernosos y cerebro. La trombosis de los vasos sanguíneos produce necrosis isquémica.

Mucormicosis rinocerebral: Diagnóstico Biopsia de las lesiones. Los microorganismos son difíciles de cultivar.

Mucormicosis rinocerebral: Tratamiento Anfotericina B Resección quirúrgica de los tejidos necróticos.

CANDIDIASIS El género cándida forma parte de la flora normal de los humanos. Si existe un déficit de linfocitos T tiene lugar una proliferación del hongo en las mucosas. Cuando coincide con neutropenia es cuando la candida se hace invasiva.

CANDIDIASIS Lo más frecuente es que veamos cultivos de esputo positivos para cándidas sin valor clínico por que son contaminación del esputo en la boca.

Al pulmón puede llegar por dos vías a) hematógena Esto sucede en pacientes con tratamientos citotóxicos Erosiones de la mucosa intestinal. La cándida alcanza desde el intestino la circulación y desarrolla microabscesos diseminados por diversos tejidos Así llega a los pulmones.

Al pulmón puede llegar por dos vías b) por aspiración de las cándidas que colonizan la faringe. Suele aparecer en enfermos muy debilitados.

Tratamiento FLUCONAZOL ANFOTERICINA B en los casos de cándidas resistentes al fluconazol

CRIPTOCOCOSIS Cryptococcus neoformans. Es de distribución mundial. Crece mejor en excrementos de aves. La infección puede afectar a individuos con el sistema inmune intacto pero es más frecuente en el individuo inmunosuprimido.

CRIPTOCOCOSIS La infección por Cryptococcus se adquiere por inhalación la infección respiratoria es rara vez sintomática. en pacientes inmunodeprimidos se manifiesta como meningitis. En algunos se diagnostica la fase pulmonar por cultivo o examen directo del esputo al investigar una condensación pulmonar.

Tratamiento Si sólo existe neumonía y el paciente es inmunocompetente se trata con FLUCONAZOL. Si existe meningitis o el paciente es inmunodeprimido se usa ANFOTERICINA B y flucitosina

HISTOPLASMOSIS Tiene distribución mundial Endémica en los valles de los ríos Ohio y Mississipi. El hongo se inhala La exposición es fuerte al limpiar lugares polvorientos como desvanes o graneros o al hacer leña de árboles muertos.

HISTOPLASMOSIS El problema surge cuando el paciente tiene un déficit de células T. En estos casos se desarrolla una forma diseminada que cursa como una enfermedad febril con pancitopenia y esplenomegalia.

HISTOPLASMOSIS Clínica Cursa como una neumonía atípica con tos no productiva y cefalea. Rx de tórax: Infiltrados parcheados.

Biopsia y cultivo de médula ósea Hemocultivos Resultados tardíos

Detección de antígenos del Histoplasma Serología

Tratamiento Normalmente no exige tratamiento En los casos diseminados se usa la ANFOTERICINA B ITRACONAZOL es útil cuando la forma exclusivamente pulmonar presenta síntomas prolongados

Blastomices dermatidis Coccidiois immitis