ACTUALIZACION EN LA EPOC 2010 GOLD – NIH SEPAR OMS - ERS DR. GABRIEL ZUBILLAGA HOSPITAL DONOSTIA UPV-EHU

EPOC: Enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción al flujo aereo debido a BronquitIs Crónica o Enfisema. La Obstrucción es generalmente progresiva, puede ser acompañada por hipereactividad de las vias aereas y puede ser parcialmente reversible. OBJETIVOS: 1) Mejorar calidad de vida. 2) Longevidad y Capacidad Funcional de Pacientes. 3) Informar a Médicos. 4) Es progresiva pero tiene tratamiento-Detener o enlentecer la progresión. 5) Prevenir y Tratar complicaciones. 6) Minimizar efectos secundarios de fármacos. ETIOLOGIA: Tabaco, Ocupaciones, Déficit de Alfa-1-antitripsina. Buena evidencia: Polución SO2, Pobreza, Alcohol, Tabaco en Familia, Ocupaciones, Bajp peso nacimiento, Infecciones Niñez, IgE-Atopia, Historia Familiar. Posible: Adenovirus, Déficit Vit. C, Genética, Grupo A, IgA no secretor. HISTORIA NATURAL: NO Fumadores: Caída del FEV1: 20-30 ml/año. Fumadores Susceptibles (20%-25%): Caída FEV1: 50-90 ml/año.

Cambios en la mortalidad USA, 1965-1998 3.0 Infarto Ictus Otras Enf Card EPOC Otras causas 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Fuente: NHLBI/NIH/DHHS

Futura Mortalidad Mundial 1990 2020 Ischemic heart disease Cerebrovascular disease Lower resp infection Diarrheal disease Perinatal disorders COPD Tuberculosis Measles Road traffic accidents Lung cancer 3rd 6th Stomach Cancer HIV Suicide Murray & Lopez. Lancet 1997

EPOC 2003 - ESPAÑA PREVALENCIA: 9% HOMBRES ADULTOS, 5% MUJERES. MAYORES DE 60 AÑOS: 16% MAYORES DE 65 AÑOS: 25% 15-25% DE FUMADORES ACABAN EN EPOC. SUSCEPTIBILIDAD GENETICA. CRECE EN INCIDENCIA EN POBLACION. 5ª CAUSA DE MUERTE  3ª EN EL AÑO 2020 FUMADOR QUE INICIA A LOS 15 AÑOS TIENE 40% DE RIESGO A LOS 35 AÑOS. TABACO 85% DE CAUSA DE LOS EPOC. DIAGNOSTICADOS SOLO EL 22%. CASOS ENCONTRADOS: 20% GRAVES, 40% MODERADOS, 40% LEVES. 80% SIN DIAGNOSTICO-DESCONOCEN ESTAR ENFERMOS. 20% DE DIAGNOSTICADOS- TTO CORRECTO. ESPIROMETRIA ESTUDIO IBERPOC 1999

EPOC EN ESPAÑA - 2003 15-20% DE FUMADORES DESARROLLA. 10% DE CONSULTAS PRIMARIA 8% DE INGRESOS HOSPITALARIOS. 35% DE CONSULTA DE NEUMOLOGIA. 50% DE MORTALIDAD A LOS 10 AÑOS. NO SER PESIMISTA – GRAN ARSENAL TERAPEUTICO. SINTOMAS ESPIROMETRIA TABACO TERAPIA ACTIVA Y PREVENTIVA. 1000 MILL.EUROS/AÑO

EPOC EN ESPAÑA - 2003 Tasa de mortalidad: 33 x 10-5 Tasa mortalidad > 65 a.: 176 x 10-5 Tasa de Incapacidad laboral definit.: 35%. Gasto Paciente leve/año: 1.185 € Gasto Paciente Grave/año: 2.335 € 44% Gasto en Hospital. 3 Ingresos/año. 70% Costes = Visitas Urgencias Exacerbac.

PATOGENIA DE LA EPOC TABACO INFLAMACIoN REPARACION ALTERACIONES FUNCIONALES TABACO INFLAMACIoN REPARACION LCFA Insuficiencia Respiratoria 1.Mediadores. Citoquinas 2.Células. 3. Productos celulares: NE, MMP, catepsina 4. Oxidantes

TRATAMIENTO DE LA INFLAMACION PULMONAR EN EPOC Antagonistas de Mediadores: Antagonistas de leucotrienos B4 (LY-29311, CP-105,696; SB-201146 Antagonistas del Interleukina 8 (SB-225002, antagopnista CXCR2 - Inhibidores de TNF, inhibidores de convertasa - Antioxidantes (análogos de glutatión estable). Inhibidores de las Proteasas. Inhibidores de elastasas de neutrófilos (ICI-200,355, ONO-5046) Inhibidores de catepsina (suramina) Alfa-antitripsina recombinante purificada humana Inhibidores de secreción de leucoproteasa recombinante humana Fármacos Antiinflamatorios: Inhibidores de las Fosfodiesterasa 4 (SB-207499, CP-80,633, CKP-840) Inhibidores de Moléculas de adhesión (anti CD-11/CD-18, Inhibidores de la Selectina E Interleukina 10, Corticoides Inhalados. Inhibidores del Factor Nucklear-KB

EPOC – CLINICA - PRONOSTICO CLINICA: Disnea progresiva de esfuerzo moderado a leve, a reposo. Tos, expectoración. Reagudizaciones de la EPOC. Signos de Cor Pulmonale. Taquipnea, Cianosis, Taquixardia. PRONÓSTICO: Progresión acelerada: Caída del FEV1 > 50 ml/año. Mal pronóstico si Hipertensión Pulmonar o Hipoxemia e Hipercapnia diurna o nocturna o síndrome Overlap (SAOS + EPOC). Factores de Reducida Supervivencia en la EPOC: Edad avanzada, Continuar fumando, Inicial FEV1 < 50% predicho, Acelerado descenso del FEV1, Pobre respuesta a Broncodilatadores, Hipoxemia severa no tratada, Cor Pulmonale y pobre Capacidad Funcional. Evaluación Inicial: Rutina: Espirometría, Radio Tórax, Respuesta Broncodilatadora. Otras Indicaciones (Laboratorio Función Pulmonar): Difusión TL CO/KCO, Volúmenes Pulmonares, Gasimetría arterial, ECG, HgB, Esputo C/A, Alfa-1-Antitripsina, TAC-AR, Estudio del Sueño, Ejercicio, PIM, PEM. ACTUACION TERAPEUTICA: SIEMPRE: ABSTENCION TABACO, Polución Ambiental y Ocupacional. VACUNA ANTIGRIPAL ANUAL, VACUNA ANTINEUMOCÓCICA cada 5 años, NUTRICION ADECUADA – PESO IDEAL, ANTIBIOTICOS EN EXACERBACIONES, EDUCAR ENFERMEDAD Y FARMACOS, REHABILITACION (ANDAR, EJERCICIO,ETC).

EPOC EN ESPAÑA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE): REDUCCION DE DISNEA. MEJORA DEL FEV1 O NO. DISMINUCION DE EXACERBACIONES. DISMINUCION DE HOSPITALIZACION. REHABILITACION GENERAL Y ESPECIFICA. OXIGENOTERAPIA. REPERCUSIONES SISTEMICAS de la EPOC: DISNEA PROGRESIVA TOLERANCIA AL ESFUERZO. HIPERTENSION PULMONAR. DEBILIDAD MUSCULAR PERIFERICA. DESNUTRICION.

EPOC – GRADOS DE OBSTRUCCION Y SEVERIDAD EPOC LEVE: FEV1/FVC < 70%, FEV1 >80% VALOR TEORICO. EPOC MODERADO: FEV1/FVC < 70%, FEV1 >50% A <80%) VALOR TEORICO. EPOC SEVERO: FEV1/FVC < 70%, FEV1 >35% A < 50% VALOR TEORICO. EPOC MUY SEVERO: FEV1/FVC <70%, FEV1 < 35% VALOR TEORICO. TRATAMIENTO EPOC: MEDIDAS GENERALES SIEMPRE. EPOC LEVE: EXPLICARLE, CONVENCER DEJAR FUMAR. FAMILIA. EPOC MODERADO: AMBULATORIO, PARASIMPATICOLITICOS (Bromuro de Ipratropio cada 4-6 horas) o Tiotropio ahora (una vez al día). Inhalados, cartucho presurizado. Técnica. Spiriva Handihaler 18 ® B2-adrenérgicos (Salbutamol-Ventolín ® o Terbutalina-Terbasmín ® de acción rápida a demanda).Ambos. Corticoides Inhalados (Fluticasona o Budesonida) si responden. o B2 de larga acción (Salmeterol o Formoterol) continuos. EPOC SEVERA: AMBULATORIO + ESPECIALISTA. Dosis más altas de B2 o mejor B2 de larga acción (Salmeterol o Formoterol) + Tiotropio.. Teofilinas orales, dosis bajas ?. Ciclo corto de Corticoides (Prednisona 0’5 a 1 mg/Kg/día oral x 10-15 días) y ver si mejoran. Añadir Corticoides Inhalados. Vacunas gripe anual. Vacuna Neumocócica cada 5 años. EPOC MUY SEVERA: Lo de antes + NEUMOLOGO + Considerar Oxigenoterapia. Tratar Cor Pulmonale, Corregir anemia, depresión, ansiedad, Rehabilitación. Indicaciones Oxigenoterapia Continua Domiciliaria: a) En situación estable si PaO2 < 55 mmHg, o Sat. O2 < 90%. O bien b) En situación estable si PaO2 entre 55-60 mmHg, y además Policitemia, Cor Pulmonale, o Desaturación Nocturna. Repetir Gases al mes y 3 meses para Indicación definitiva.

EPOC EN ESPAÑA - 2010 DISNEA EPOC PERCEPCION RESPIRATORIO SISTEMICO IMC * TOLERANCIA ESFUERZO * FEV1

EPOC EN ESPAÑA - 2010 RIESGO FEV1 VM CIRUGIA OXIGENO B2 AP + CSI CSI ANTIOXIDANTES ACL + B2 AP TEOFILINA TIOTROPIO B2 AC a.d. REHABILITACION RESPIR. ABANDONO TABACO EJERCICIO VACUNACION RIESGO SINTOMAS FEV1

EPOC EN ESPAÑA - 2010 REHABILITACION ¿CUÁNDO? - Pacientes no controlados con tto. - fases graves-moder. - sin limite edad. - con motivación. - no fumar-deshabitua - pueden hacerlo. ¿CÓMO? - Educacional - extremidades inferiores - superiores aconsejable - aerobicos, a fuerza, o mixtos ¿CUÁNTO? - 2 – 3 sesiones semana, De 60 minutos, 6-12 semanas.

REAGUDIZACIONES LA EPOC Epoc tratamiento Eficacia no demostrada: Cromoglicato disódico, Nedocromil, Ketotifeno, Calcioantagonistas, Antiproteasas, estimulantes respiratorios, mucoliticos no utiles en la fase aguda. Acetil mucocisteina y Ambroxol sí útiles intercrisis, no en la crisis. REAGUDIZACIONES LA EPOC CAUSAS: Infección respiratoria (Vírica a menudo). Otras: Neumonías, ICC izqda. ó der., arritmias, Embolismo Pulmonar, Neumotórax espontaneo, Admon de O2 inapropiada, Fármacos Hipnóticos, Tranquilizantes, diuréticos, enf. Metabólica (Diabetes, alteraciones electrolíticas), desnutrición, hemorragia digestiva, fatiga músculos respiratorios. **SEVERIDAD: Disnea de reposo, Fiebre > 38’5, Respir.> 25x’ Taquicardia > 110x’, Edemas, Cianosis, Músculos del cuello. Peak Flow < 100 L/min. Saturación O2 < 90%. Gasimetría: CO2 elevada.

EPOC EN ESPAÑA ESTRATEGIAS PARA EVITAR REAGUDIZACION Causas: 51% Infecciones, 26% ICC, 30% Desconocido. A) H.Influenzae 50-70%, Moraxella, S. Pneumoniae, Virus 20%. B) FEV1<50%: Pseudomona/Stenotroph 44%, H.Influen 33%, S.Pneumon 11%. Colonización, persistencia, recaida, reinfección. UFC/ml. IL-8, IL-6. Inflamación<>Infección. Desmosina en orina. Pronóstico: Supervivencia 5 a. Tras 1ª Hospitalización. Mortalidad 10%. Si CO2 elevado 50% mortalidad a 2 a. 30% de reagudizaciones ingresan.

EPOC EN ESPAÑA - ESTRATEGIAS PARA EVITAR REAGUDIZACION Factores de riesgo de Fracaso Terapeútico: Incremento Visitas > 3/año. Incremento Reagud. Previas >3/año previo. Disnea Basal Moderada-Grave FEV1 < 35%. Tratamiento Antibiótico Inadecuado. Utilización de O2 a domicilio. Factores de riesgo de Ingreso Hospitalario: Comorbilidad: D.M +Insulina, ICC, Card. Isquémica. Edad avanzada > 70 años. Alta frecuencia de Ingresos previo.

EPOC EN ESPAÑA ESTRATEGIAS PARA EVITAR REAGUDIZACION Tratamiento de Reagudizaciones: - Corticoides orales 10-15 días. No continuar. (0’5 - 1 mg/Kg/día x 10-15 días). - Criterios de Anthonissen( esputo más purulento, más cantidad, más disnea) : Antibióticos adecuados (Quinolonas vs. Amox-Clav.) - B2 a.c + Br.Iprat Nebulizados , luego Salmeterol o Formoterol – Br.Iprat-o-Tiotropio + CSI. 26% Fumad. Activos, 28% no vacunados, 28% indicados el O2, 43% mala técnica de inhaladores, casa caliente y seca, espìrometría y gasimetría alta, 86% sin rehabilitación.

Pauta de Tratamiento Empírico en EPOC exacerbada EPOC MODER-GRAVE, (Con riesgo Pseudomona) Ciprofl., Levofl., Antibiograma Evidencia: A - 1 EPOC LEVE, <65 a. Amox-Clav, Levofl., Moxifl., Azitromic. Evidencia: B – 1 EPOC MODER-GRAVE, (No riesgo Pseudomona) Levofl., Moxifl., Amox-Clav. A - 1 IV:Cefepima, Piper-Tazob., Carbapenemico IV: Levofl, Cefa3-4 Amoxi.Clav Rev Esp Quimioterap. 2002; 15: 381

TRATAMIENTO DE EPOC REAGUDIZADA EN HOSPITAL Evaluar severidad. Identificar Causas. Gases y Oxígeno controlado. Restablecer situación Basal. Radio de Tórax, Analítica, Gasimetría Arterial, ECG, Esputo… Sueroterapia + Corticoides (Prednisona IV) 60 mg cada 8-12 horas + Oxígeno mascarilla o Gafas a (24-28-30%) FiO2. + Nebulizacioones con Bromuro Ipratropio más Salbutamol cada 4-6 horas. Antibióticos. Nutrición. Tratar otras condiciones. Heparina Bajo Peso Molecular Subcutanea. Considerar traslado a UVI o Ventilación Mecánica. Criterios de selección de Ventilación Mecánica No Invasiva .Criterios de selección (al menos deben estar presentes 2 de ellos): Disnea, de moderada a grave intensidad, con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal. Acidosis, moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia(PaCO2> 6,0-8,0 kPa, 45-60 mmHg). Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min Criterios de exclusión (cualquiera puede estar presente).Paro respiratorio. Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto agudo de miocardio). Somnolencia, alteración del estado de conciencia, paciente no colaborador.Alto riesgo de aspiración, secreciones viscosas o copiosas. Cirugía facial o gastrointestinal reciente.Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofaríngeas fijas. Obesidad extrema.

EPOC EN ESPAÑA - 2010 RIESGO FEV1 VM CIRUGIA OXIGENO B2 AP + CSI CSI ANTIOXIDANTES ACL + B2 AP TEOFILINA TIOTROPIO B2 AC a.d. REHABILITACION RESPIR. ABANDONO TABACO EJERCICIO VACUNACION RIESGO SINTOMAS FEV1

RECIENTES APORTACIONES Combinación Tiotropio+LABA+CSI. (2009) Ruflomilast en EPOC Lancet 2009; 374: 695.(2009) Estatinas y EPOC. Macrólidos y Prevención recaidas. B-2(24 Horas): Indacaterol, Carmoterol. (2010). Bromuro de Aclidinium (2010).

Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL - 2009 http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf

BRONQUIECTASIAS DILATACION ANOMALA Y PERMANENTE DE BRONQUIOS CATILAGINOSOS DE CALIBRE MEDIO CON DESTRUCCION DEL COMPONENTE ELASTICO Y MUSCULAR BRONQUIAL. CLASIFICACIÓN DE REID: CILINDRICAS – AL INICIO ESTAS SON REVERSIBLES. VARICOSAS QUISTICAS O SACULARE.S CAUSAS: 1) INFECCIONES: TUBERCULOSIS, ASPERGILOSIS. NEUMONIAS (STAPH. AUREUS, KLEBSIELLA, TOSFERINA). 2) OBSTRUCCION BRONQUIAL: TUMORES, CUERPO EXTRAÑO, ADENOPATIAS, BRONQUITIS CRONICA. 3) ASPIRACIÓN JUGO GÁSTRICO, INHALACION TÓXICOS. 4) FIBROSIS QUISTICA, DEFICIT A1AT, CILIOS INMOVILES, KARTAGENER, INMUNODEFICIENCIAS HUMORALES IgA, SINDROME DE YOUNG. 5) ENFEMEDADES REUMATICAS: ARTRITIS REUMATOIDE, COLITIS ULCEROSA, SJOGREN. TRAQUEOBRONCOMEGALIA.

BRONQUIECTASIS- CONTINUACION. ANATOMIA PATOLOGICA: UNILATERALES O BILATERALES. FISIOPATOLOGIA: SINDROME OBSTRUCTIVO DE VIAS AEREAS. INFECCIONES REPETIDAS. HIPOXEMIA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. COR PULMONALE. HEMOPTISIS. CLINICA: TOS Y EXPECTORACIÓN. HEMOPTISIS. SINUSITIS. ESTERTORES Y ACROPAQUIAS.ALTERACION DE PFRs. (RESTRICCION Y OBSTRUCCION) INFECCIONES SECUNDARIAS QUE AUTOPERPETUAN EL DAÑO BRONQUIAL. PSEUDOMONAS AL FINAL. DIAGNOSTICO: CLINICA SUGESTIVA. RADIOLOGIA. TAC. EVOLUCION Y PRONOSTICO: BUENA RESPUESTA A TRATAMIENTO AL PRINCIPIO. CRONICIDAD DESPUES. TRATAMENTO: FISIOTERAPIA Y DRENAJE POSTURAL. CONTROL DE LA INFECCION: CULTIVOS Y ANTIBIOGRAMA. ANTIBIOTICOS IV ó ORALES ó AEROSOLIZADOS. ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS. VACUNAS. BRONCODILATADORES (ANTICOLINERGICOS O B2-ADRENERGICOS). CIRUGIA- RESECCIONES DE LOBULO/S. TRANSPLANTE PULMONAR.