HÍGADO

RECUERDO HISTOLÓGICO DEL HÍGADO Órgano intracavitario más grande del cuerpo (1500g), lobulado, externamente revestido por cápsula de Glisson Homeostasis metabólica del organismo . Procesamiento de aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos y vitaminas . Detoxificación: eliminación de microbios y toxinas . Síntesis de proteínas plasmáticas (albúmina) y factores de coagulación . Desintoxicación y excreción en la bilis de productos residuales endógenos y contaminantes - Filtrado de la sangre - Destrucción hematíes - Glucogenogénesis

RECUERDO HISTOLÓGICO DEL HÍGADO Unidad funcional del hígado: el LOBULILLO Estructura teóricamente hexagonal: Eje central: vena centrolobulillar Vértices del hexágono: tríada portal (arteria hepática, rama de v. porta, ducto biliar) Hepatocitos dispuestos en trabéculas radiales al eje central HEPATOCITO: célula grande con núcleo y nucleolo prominentes; gránulos de glucógeno en citoplasma Las trabéculas están revestidas por ambas caras por endotelio; espacio entre trabécula y trabécula se llama sinusoide y es por donde transcurre la sangre Otras células presentes: células de Kupffer (macrófagos), células de Ito.

vc ESPACIO PORTA V: vena B: vía biliar A: arteria LOBULILLO VC: vena centrolobulillar vc

trabéculas sinusoide S: endotelio

HEPATITIS

HEPATITIS DEFINICIÓN: inflamación del hígado. CAUSAS: Se considera hepatitis crónica si la inflamación perdura >6 meses con evidencia clínica, serológica o histológica CAUSAS: Infección viral: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE Otras infecciones: Tuberculosis Fiebre amarila Virus epstein-barr (mononucleosis) Stafilococo Malaria Amebias Hepatitis alcohólica Hepatitis autoinmune (lupus)

HEPATITIS EVOLUCIÓN: no son fases correlativas INFECCIÓN AGUDA: Infección aguda asintomática: solo serología+ Hepatitis aguda: con/sin ictericia Hepatitis crónica (>6 meses): progresa o no a cirrosis hepática Estado portador crónico: asintomático sin enfermedad aparente Hepatitis fulminante: IH aguda con necrosis hepática. INFECCIÓN AGUDA: Hallazgo incidental de serología, no síntomas HEPATITIS AGUDA: Aunque cualquier virus hepatótropo lo puede producir, sobre todo son causadas por VHB; raramente VHC. Fases: Incubación: alta infectividad Fase sintomática sin ictericia: malestar, adelgazamiento, febrícula. Aminotransferasas elevadas. Fase sintomática con ictericia: ictericia, colestasis y prúrito, heces claras. Bastante habitual en niños con VHA.

HEPATITIS ANATOMÍA PATOLÓGICA en H. AGUDA: : Macroscópico: hepatomegalia Microscópico: IMPORTANTE Hepatocitos vacuolados: citoplasma aclarado Colestasis: sobre todo en VHC Intracitoplásmico Extracelular: tapones de bilis en vías biliares Necrosis hepatocitaria: células aisladas (apoptosis): formando cuerpos de Councilmann masiva (puentes porto-portales/centro-centrales/porto-centrales): alta mortalidad, requiere transplante rápidamente Inflamación de los espacios portales Si la inflamación se extiende a los hepatocitos periportales, se denomina hepatitis de la interfase

Degeneración balonizante

Colestasis extrahepatocitaria con trombo biliar Restos biliares intracitoplásmicos (colestasis intracitoplásmica)

Necrosis en puentes Apoptosis (cuerpo de Councilman)

Inflamación en espacio porta Inflamación fuera del espacio portal

HEPATITIS HEPATITIS CRÓNICA: Se considera hepatitis crónica si la inflamación perdura >6 meses con evidencia clínica, serológica o histológica Causa principal virus hepatótropos, aunque también enf. Wilson, déficit α1AT, alcoholismo crónico, autoinmunidad. Síntomas: no llamativos Malestar, cansancio Ictericia leve Angiomas, eritema plantar, dolor a la palpación del hígado La hepatitis viral crónica es un estado de portador en el que los individuos albergan un virus en replicación y por tanto pueden transmitirlo Curso impredecible: Remisión espontánea o enfermedad indolente sin progresión Cirrosis

HEPATITIS ANATOMÍA PATOLÓGICA en H. CRÓNICA: IMPORTANTE Estudio macroscópico: no llamativo sin no hay nódulos cirróticos Estudio microscópico: hallazgos muy variables, leve a grave En el informe de AP, se recoge: daño leve/moderado/severo dependiendo de la inflamación, la fibrosis y la necrosis de la biopsia hepática Infiltrado inflamatorio periportal con linfos y células plasmáticas; a veces, también polimorfonucleares Fibrosis (IMPORTANTE) NO todas las hepatitis crónicas desarrollan fibrosis Fibrosis periportal, que va emitiendo septos que pueden llegar a unirse unas con otras, formando un nódulo regenerativo (característico de cirrosis) Cirrosis: proceso progresivo en el tiempo, caracterizado por formar nódulos regenerativos, también llamados nódulos cirróticos, que alteran la arquitectura hepática normal. La cirrosis NO es reversible La cirrosis es el estadío final de la fibrosis hepatocitaria Si los nódulos son grandes, se pueden identificar macroscópicamente Necrosis periportal o en puentes: puede estar o no.

Hepatitis crónica persistente: inflamación portal

Hepatitis crónica: inflamación periportal

Hepatitis crónica: inflamación y necrosis en puentes

septos Fibrosis con septos, estadío precirrótico (teñido con tricrómico de Masson)

Nódulo cirrótico

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA Alcohol (etanol): causa más frecuente de enfermedad hepática crónica en occidente: del 60% de las hepatopatías crónicas son por OH Causa del 50% de muerte por cirrosis Produce tres lesiones fundamentales: Esteatosis (degeneración grasa del hepatocito) Hepatitis alcohólica Cirrosis

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA ESTEATOSIS: degeneración grasa del hígado, formando vacuolas de grasa intracitoplasmática de tamaño variable. Hígado agrandado, amarillento. Esteatosis macrovesicular: las vacuolas desplazan el núcleo del hepatocito a la periferia Esteatosis microvesicular: restos finos de grasa en el citoplasma del hepatocito Comienza en localización centrolobulillar A veces desarrollan fibrosis alrededor de las venas centrolobulillares; hasta que ocurra dicho evento, los cambios hepáticos son reversibles si cesa la ingesta de alcohol.

Vacuolas grandes Vena centrolobulillar

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA HEPATITIS ALCOHÓLICA: Hinchazón de hepatocitos (balonización): por acumulación de grasa y agua Focos de necrosis Cuerpos de Mallory: presencia de restos celulares eosinófilos en hepatocitos degenerados Existen en H. alcohólica pero también en otras patologías del hígado Fibrosis sinusoidal

Hialina de Mallory

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA CIRROSIS ALCOHÓLICA: Forma final e irreversible de hepatopatía alcohólica Evoluciona insidiosamente Estudio macroscópico: Hepatomegalia moderada (2kg) al principio que con el tiempo evoluciona hacia órgano pequeño (1kg) Nódulos macroscópicos en superficie del hígado; al cortarlo, también se pueden ver. Consistencia dura Color marrón

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA CIRROSIS: IMPORTANTE Estudio microscópico: Septos fibrosos sinusoidales que se extienden hasta la vena centrolobulillar y entre espacios porta (constituyen puentes) Al principio, los septos son finos pero con el paso del tiempo, van engrosándose y forman nódulos Nódulos pequeños grandes El parénquima hepático atrapado comienza a regenerar (nódulo cirrótico) Finalmente el hígado se encoge por la fibrosis, es duro y al corte tiene muchos nódulos En esta fase, no es habitual encontrar cuerpos de Mallory.

Nódulo cirrótico

TUMORES HEPÁTICOS

TUMORES HEPÁTICOS Tres tipos de tumores hepáticos: Tumores benignos Tumores malignos Tumores metastásicos Asiento más frecuente de metástasis de cáncer de mama, colon y pulmón

Tumores metastásicos

TUMORES HEPÁTICOS TUMORES BENIGNOS: HEMANGIOMA CAVERNOSO: Tumor benigno < 2 cm Localización subcapsular Tumor de tipo vascular: Bien delimitado Nódulo constituido por vasos revestidos por endotelio sin atipias D.D: metástasis Complicación: ruptura y sangrado ADENOMA HEPÁTICO: Tumor benigno más común Mujeres edad fértil tomadoras de anticonceptivos orales Subcapsular Tamaño variable, hasta muy grandes (30cm) Masa constuida por hepatocitos sin atipia que no contienen espacios porta pero sí bastantes vasos DD: metástasis o hepatocarcinoma Complicación: ruptura y sangrado (sobre todo en embarazo por estímulo estrogénico); riesgo de degenerar a hepatocarcinoma si conllevan la mutación del gen β-catenina

Adenoma Adenoma

hemangioma

TUMORES HEPÁTICOS TUMORES MALIGNOS: Hepatoblastoma: T. infantil Histología epitelial o mixta (epitelial-mesenquimal) Angiosarcoma: Raro Adultos expuestos al policloruro de vinilo, Thorotrast (Torio radiactivo). Hepatocarcinoma Tumor hepático primario más frecuente

TUMORES HEPÁTICOS HEPATOCARCINOMA (5%): GENERALIDADES 5% de cáncer corresponde a HC Incidencia variable, dependiendo de infección por virus hepatótropos 85% en países con alta tasa de VHB Asia, China, Taiwan Mozambique Pacientes 20-40 años en países de incidencia alta (asia) pueden o no tener cirrosis previamente (generación “de novo”) En occidente, normalmente >55-60 años Casi todos (90%) tienen cirrosis previa Hombres >> Mujeres Zonas de incidencia alta: 8:1 (H:M) Zonas de incidencia baja: 3:1 (H:M) Se piensa que el sexo masculino es predominante por: Mayor tasa de infección por VHB Alcoholismo Hepatopatía crónica

TUMORES HEPÁTICOS HEPATOCARCINOMA: SÍNTOMAS Hepatomegalia silente Cirrosis que empeora Ascitis Ascitis sanguinolenta Fiebre Dolor Ictericia Marcadores de laboratorio: Alfa-fetoproteína: 50% HC tienen α fetoproteína elevado Muchas otras situaciones elevan α fetoproteína Cirrosis Necrosis hepática masiva Hepatitis crónica Embarazo normal Embarazos complicados: espina bífida, anencefalia, muerte fetal, distrés fetal

TUMORES HEPÁTICOS HEPATOCARCINOMA: PRONÓSTICO Tumor de mal pronóstico Mejora pronóstico nódulo tumoral único Tamaño <2cm Función hepática aceptable Supervivencia media: 7 meses Causas de fallecimiento: Caquexia Hemorragia digestiva por sangrado de varices esofágicas Insuficiencia hepática con coma hepático Rotura del tumor con hemorragia interna masiva Tratamiento: Transplante: si buena función hepática o nódulo único o pequeño Cirugía: si nódulo resecable, uno o dos (no más) Escleroterapia: se inyectan sustancias en el tumor para que lo esclerosen (fibrosen) y lo reduzcan de tamaño para poder operarlo QT

TUMORES HEPÁTICOS HEPATOCARCINOMA: ANATOMÍA PATOLÓGICA: IMPORTANTE Estudio macroscópico: Hígado normal o agrandado A la sección, nódulo/nódulos de coloración más clara que el resto del hígado En el centro, necrotizados si son grandes Al corte puede apreciarse la invasión tumoral de las ramas de la vena porta. Produce el síndrome de Budd-Chiari: oclusión trombótica aguda y normalmente, mortal, de las venas suprahepáticas Los bien diferenciados son de color verdoso (producen bilis). Alta tendencia a producir metástasis intrahepáticas

TUMORES HEPÁTICOS HEPATOCARCINOMA: ANATOMÍA PATOLÓGICA Estudio microscópico: Tumores normalmente bien diferenciados, se parecen mucho al hígado no tumoral Los hepatocitos tumorales se disponen en: Trabéculas Pseudoglándulas en general, de forma ordenada Cordones Característica: pierden el tejido conectivo que rodea las trabéculas (estudio con reticulina) y por ello, son tumores de consistencia blanda Diseminación a distancia: Normalmente tardía metástasis pulmonares

TUMORES HEPÁTICOS HEPATOCARCINOMA VARIANTE FIBROLAMELAR Variante no frecuente de HC Pacientes jóvenes (20-40años) Hombres=mujeres No se asocia a virus, cirrosis ni factores de riesgo Estudio microscópico: Nódulo compuesto por hepatocitos grandes y bien diferenciados Componen nidos rodeados por tractos fibrosos gruesos Buen pronóstico: Extirpación completa es curativa (a diferencia de HC)