La cirugía del tumor primario en cáncer de mama estadio IV: Efecto en la supervivencia de un adecuado tratamiento local en una enfermedad metastásica Buenas tardes mi nombre es Paola Pimentel y a continuación les mostrare los resultados del trabajo realizado en el Hospital Clínico de Valencia acerca del efecto en supervivencia de la cirugía del TP en el CMM Pimentel P1., Perez-Fidalgo JA1., Caballero A2., Pons V. 1, Martinez-Agulló A2., Bermejo B. 1, Barrera JA1., Martinez F3., Magro A1., Miranda MJ1., Lluch A1. 1Servicio de Oncología y Hematología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. 2Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario de Valencia 3Unidad de Estadística. Universidad de Valencia

Introducción El cáncer de mama metastásico (CMM) es una enfermedad incurable por lo que la resección del tumor primario (TP) no es una estrategia empleada de forma rutinaria. El papel de la cirugía dentro de la estrategia paliativa en el CMM se reserva para las complicaciones locales relacionadas con el tumor. Varios estudios retrospectivos han evaluado el papel de la cirugía en el CMM demostrando que la resección del TP presentaba un impacto en la supervivencia Rapiti et al., Journal of Clinical Oncology,2006. Blanchard et al., Annals of Surgery,2008. Rao et al., Annals of Surg Oncol, 2008. -El cáncer de mama metastásico se considera una enfermedad incurable por lo que su tratamiento es fundamentalmente sistémico que comprende quimioterapia, tratamiento hormonal y terapia biológica -La cirugía del TP no es una estrategia recomendada de forma rutinaria. De hecho queda reservado para tratar las complicaciones locales relacionadas con el tumor. -Sin embargo existen varios estudios retrospectivos que han evaluado el papel de la cirugía en el CMM, los resultados obtenidos han demostrado que la resección del TP en el CMM presentaba un impacto en la SLP y SG.

Objetivos Evaluar el impacto del tratamiento quirúrgico local del TP en CMM en la supervivencia libre de progresión (SLP) y en la supervivencia global (SG) en una serie retrospectiva de pacientes diagnosticadas de carcinoma de mama estadio IV en el Hospital Clínico de Valencia entre Febrero de 1984 y Septiembre del 2005. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el impacto en la supervivencia de la resección del TP en pacientes con cáncer de mama avanzado

Diseño del estudio Estudio restrospectivo comparativo no randomizado Entre Febrero 1984 y Setiembre 2005 Criterios de inclusión: - Cáncer de mama estadio IV en el momento del diagnóstico - Diagnóstico histológico de carcinoma Grupos: - Grupo estudio: pacientes con CMM sometidas a resección de intención macroscópicamente radical (R1 o R0) del tumor primario - Grupo control: pacientes no intervenidas del tumor primario -Se realizo un estudio retrospectivo comparativo no randomizado en el que se revisaron pacientes tratadas en el Hospital Clínico de Valencia entre Febrero de 1984 y Setiembre de 2005 .Siendo los criterios de inclusión: pacientes con cáncer de mama estadio IV al diagnóstico confirmado con BAG siendo el grupo de estudio aquellas en quienes se les realizó cirugía completa o incompleta del TP y que tuvieran datos de la cirugía y el grupo control pacientes no intervenidas del tumor primario.

Diseño del estudio 255 pacientes 132 pacientes 123 pacientes Cirugía NO Cirugía -Se obtuvieron datos de un total de 225 pacientes con CMM al diagnóstico de las cuales a 132 se les realizo cirugía del TP y 123 no fueron intervenidas del TP, de aquellas a las que se les reseco el TP a 108 se les realizo mastectomía + VA, a 12 mastectomía sin VA y 12 cirugía conservadora + Rt. 108 (83%) Mastectomía + VA 12 (9%) Mastectomía sin VA 12 (9%) Cirugía conservadora + Rt

Material y métodos Se realizó un análisis retrospectivo de datos: -demográficos -referentes al diagnóstico -referentes a la extensión de la enfermedad -relacionados con manejo local y sistémico -referentes a la evolución -sobre comorbilidad (escala de Charlson) Se realizó un análisis univariante y multivariante. -Se procedió a recoger datos: demográficos, referentes al diagnóstico, a la extensión de la enfermedad, relacionados con el manejo local y sistémico y referentes a la evolución. -Se realizó un análisis univariante y multivariante

Resultados: Características de los pacientes Total (N=255) No Cirugía (N=123) Cirugía (N=132) p Edad 60 (25-88) 64 (25-88) 58 (29-87) <0.01 Estatus menopaúsico Premenopausica Postmenopausica Desconocido 22.7% 74.9% 2.4% 16.9% 80.6% 2.5% 28% 69.7% 2.3% NS Performance status (PS) PS 0 PS 1 PS 2 PS 3 PS 4 60% 18.8% 15.7% 5.1% 0.4% 40.7% 25.2% 23.6% 9.8% 0.8% 78% 12.9% 8.3% 0% Charlson score Charlson 0 Charlson 1 Charlson 2 Charlson 3 75.7% 16.5% 7.1% 74.8% 15.5% 8.1% 1.6% 76.5% 17.4% 6.1% Subtipo histológico Ductal Lobulillar No especificado OTro 11.8% 8.6% 71.5% 12.2% 5.7% 10.6% 84.1% 11.4% Grado histológico Grado I Grado II Grado III 6.7% 28.2% 19.6% 45.5% 4.1% 21.1% 62.6% 9.1% 34.8% 26.5% 29.5% Receptor estrogenos Positivo Negativo 37.3% 29.8% 32.9% 26% 31.7% 42.3% 33.3% 42.4% 24.2% Receptor progesterona 32.2% 34.5% 30.9% 43.1% 37.9% Número de localizaciones metastáticas 1 localización 2 localización 3 ó más 54.1% 26.7% 19.3% 38.2% 30.1% 68.9% 23.5% 7.7% El grupo sometido a cirugía presentó características más favorables: - Más jóvenes - Mejor estado general (mayor % PS 0-1) - Mayor % de grado histológico I-II Sin embargo la comorbilidad medida bajo la escala de Charlson Diferencia significativa importante en el número de localizaciones metastásicas entre las operadas y no operadas No diferencias en términos de Charlson score ni status menopáusico

Resultados: factores pronósticos Análisis univariante: - PS, nº de metástasis y cirugía del primario fueron significativas en el análisis de SG - Edad y Charlson no resultaron significativas Análisis multivariante: Se mantienen como factores pronósticos independientes: - Cirugía del tumor primario: p=0.007 SLP y p<0.001 SG - Número de metástasis: p=0.047 SLP y p=0.027 SG

Resultados: Supervivencia Supervivencia libre de progresión Supervivencia global P<0.001 HR 2.03 (1.47-2.81) P<0.001 HR 1.72 (1.29-2.31) A continuación presentamos las graficas de SLP y SG Tiempo en meses Tiempo en meses

Resultados: Minimizando el sesgo de selección Con intención de reducir el posible sesgo de selección se decidió repetir un segundo análisis de supervivencia tras excluir a todas aquellas pacientes con una supervivencia inferior a 3 meses. Supervivencia libre de progresión Supervivencia global P<0.001 HR 1.74 (1.29-2.34) P<0.001 HR 2.03 (1.47-2.81) -La dificultad de realizar un estudio retrospectivo de este tipo radica en la incertidumbre acerca de la influencia de un posible sesgo de selección. -Este problema se repite en todos los estudios retrospectivos publicados hasta la fecha realizados en cirugía del tumor primario en CMM, por ello decidimos repetir un segundo análisis para confirmar nuestros resultados, en este segundo análisis se excluyeron un total de 28 pacientes que tuvieron una SG inferior a 90 días (la mayoría en el brazo de no operadas) y como se puede apreciar en las gráficas correspondientes a las 227 que tuvieron una supervivencia mayor de 3 meses la resección del TP sigue teniendo un efecto positivo tanto en la SLP como en SG Tiempo en meses Tiempo en meses

Conclusiones 1- Las pacientes sometidas a cirugía en nuestra serie presentaban características más favorables (edad, estado general y número de localizaciones metastáticas) 2- En el análisis multivariante la cirugía del TP se mantiene como variable pronóstica independiente de supervivencia junto con el número de localizaciones metastáticas 3- Aunque no se puede descartar totalmente un sesgo de selección estos resultados parecen avalar que el control local del tumor primario tiene un impacto en SLP y SG 4- Existe una necesidad de confirmar estos datos mediante estudios prospectivos randomizados