Vértigo Curso Otorrinolaringología 2012 Dr. Carlos Alberto Estrada Tristán Otorrinolaringología / Neurotología Curso Otorrinolaringología 2012

Números Vértigo y mareo entre las causas más frecuentes de atención médica externa. 7.5 millones de consultas cada año (EUA). Síntoma más frecuente como causa de atención en mayores de 75 años. Prevalencia del 7.4 % (18 - 79 años). z BurtCW, SchappertSM. Vital Health Stat 13 2004;157:1–70. Kroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med 1989;86(3):262–6. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20(1):40–6. Karatas M. Neurologist 2008;14(6):355–64.

Vértigo Encrucijada diagnóstica

Diagnóstico diferencial Desequilibrio Defectos sensoriales múltiples Desordenes del lóbulo frontal: Tumores: Meningioma Glioma Metástasis Síndrome de arteria cerebral anterior Hidrocefalia Desordenes subcorticales: Infartos múltiples Hemiparesia atáxica Desordenes del tallo cerebral Infarto Esclerosis múltiiple Desordenes cerebelosos Hemorragia, infarto, tumor. Degeneración espinocerebelar Alcoholismo Cerebelitis aguda Insuficiencia cardíaca y vascular Hipovolemia Hipotensión ortostática Anemia Isquemia miocárdica Enfermedad cardíaca estructural ó valvular Disritmias cardíacas Preexcitación Síndrome de QT prolongado Hipokalemia Taquicardia supraventricular Disritmia ventricular Embolismo pulmonar Hemorragia subaracnoidea Hipoglicemia Hipoxia Hipercarbia Síndrome de hiperventilación Episodio vasovagal Vértigo Periférico (85%): Vértigo postural paroxístico benigno (más común) Laberintitis aguda Enfermedad de Ménière Neuronitis vestibular Neurinoma del acústico Medicamentos ototóxicos Aminoglucosidos Antipalúdicos Eritromicina Furosemida Otitis media otitis media con efusión Cuerpos extraños Central (15%): Hemorragia cerebelosa Insuficiencia arterial vertebro basilar Trauma cerebeloso Tumores de ángulo pontocerbeloso Epilepsia del lóbulo temporal Migraña vertebrobasilar Esclerosis múltiple Síndrome de robo de la subclavia Medicamentos supresores de la formación reticular activante Hipnoticos sedantes Anticonvulsivantes Otros Psicogénico: Ansiedad Síndrome de hiperventilación Depresión Síndrome de fátiga crónica Parálisis familiar idiopática Hipotiroidismo

Ser ó no ser Vértigo ó Mareo

Múltiples definiciones Mareo Múltiples definiciones

Definiciones Aturdimiento Desorientación visual Síncope Confusión Ofuscación Borrachera Mareo Generalmente crónico

Definiciones Mareo: “Sensación de malestar acompañada de nausea y / ó vómito”. “Motion sickness” Cinetosis

Definiciones

Definiciones Vértigo: “Ilusión de movimiento, ya sea del sujeto (objetivo) ó del entorno(subjetivo)”. Agudo

Definiciones Vértigo periférico De origen otológico De los núcleos vestibulares a los órganos terminales (CSC, sáculo, utrículo) Vértigo central Causas no otológicas Lesiones por arriba de los núcleos vestibulares Lesiones ocupativas, causas vasculares.

Vértigo : Fisiopatología Conflicto sensorimotor agudo Información visual Información vestibular Desequilibrio en el tono vestibular Información propioceptiva

Vértigo: Bases anatómicas

Vértigo: Bases anatómicas Canales semicirculares Utrículo y sáculo

Tono vestibular

Diagnóstico: Puntos claves ¿Mi paciente realmente tiene vértigo? ¿Se trata de un padecimiento agudo ó crónico? ¿Se trata de un vértigo de origen central ó periférico? ¿Que datos tiene en la exploración y en la historia clínica útiles para el diagnóstico diferencial?

Vértigo: Tipos Periférico (85%): VPPB N. vestibular Enf. de Ménière Schwannoma VIII Ototoxicidad Otitis media Central (15%): Hemorragia cerebelosa IAVB Neoplasias Migraña vestibular Esclerosis múltiple

Vértigo central vs. periférico Datos Clínicos Central Periférico Desequilibrio Severo Leve a moderado Síntomas neurológicos Frecuentes Raros Nistagmus Dirección cambiante, no modifica con fijación visual Unidireccional, se modifica con la fijación visual Síntomas neurovegetativos Variables, ausentes Severos Recuperación por compensación Lenta Rápida Hipoacusia Rara Frecuente

Historia clínica y exploración DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL Factores de riesgo cardiovascular Enfermedad microvascular Hipoxia, isquemia, daño por radicales libres Hipertensión sistólica y descontrol metabólico los principales factores Causas de desequilibrio Otol Neurotol, 2009 30:139 -145

Historia clínica y exploración HIPERCOLESTEROLEMIA Correlación entre el nivel total y daño vestibular (> 240 mg/ dl) Sin diferencias en cuanto a nivel de colesterol de alta densidad. Hiperviscosidad plasmática Causa de desequilibrio Otol Neurotol, 2009 30:139 -145

Historia clínica y exploración Ototóxicos Aminoglucosidos Diuréticos de asa Quimioterapia (cisplatino) Eritromicina AINES Sedantes Antihipertensivos Anticonvulsivantes

Vértigo: Semiología Duración del ataque individual Fugaz, segundos, minutos, horas, días. Frecuencia Único, diario, mensual, etc. Efecto de los movimientos cefálicos Empeora, mejora, sin efecto Asociación a movimientos específicos Síntomas auditivos asociados Hipoacusia, acúfeno Enfermedades concomitantes

Vértigo: Duración Fugaz Secuelas de neuronitis vestibular Etapas tardías de Enf. de Ménière Oscilopsia Segundos (90 segundos) Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) Fístula perilinfática

Vértigo: Duración Minutos (20 minutos) Enfermedad de Ménière Ataque isquémico transitorio Otosclerosis Vascular Migraña vestibular Insuficiencia vertebro basilar Síndrome de Wallemberg Síndromes de hiperviscosidad

Vértigo: Duración Horas Enfermedad de Ménière Hidrops endolinfático tardío Otosífilis Enfermedad de Cogan Vestibulopatía recurrente Metabólico Iatrogénico

Vértigo: Duración Días Neuronitis vestibular Traumatismo de Hueso Temporal Iatrogénico Infarto vertebrobasilar Hemorragia en tallo cerebral ó cerebelo Laberintitis autoinmune Esclerosis múltiple Psicógeno (mareo subjetivo crónico)

Vértigo: Duración Variable Fístula perilinfática Traumatismo en oído interno Barotrauma Deiscencia de canal semicircular superior

* Neuronitis vestibular Vértigo Periférico Central Fugaz Segundos Minutos Horas Días * IAVB * Hemorragia ó trauma cerebeloso * Tumores del APC * Epilepsia del lóbulo temporal * Migraña vestibular *Esclerosis múltiple *Medicamentos * Ménière * Hidrops tardío * Otosífilis * Enf. de Cogan * Iatrogénico * Metabólico * Neuronitis vestibular * Trauma temporal * Iatrogénico * Infarto VB * Hemorragia en TC ó cerebelo * Esclerosis múltiple * Psicógeno (MSC) * Ménière * AIT * Otosclerosis * Fístula perilinfática * Secuelas *VPBB * Fístula perilinfática

Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) Es la causa más frecuente de vértigo periférico Vértigo de segundos de duración Asociado a cambios posturales, frecuentemente específico Nistagmus inducido característico Síntomas neurovegetaivos acompañantes Náusea, vómito, diaforesis. Rara vez asociado a síntomas auditivos

Maniobra de Dix Hallpike

Maniobra de Dix Hallpike

Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) Características del nistagmus Presenta latencia Se intensifica y cede gradualmente Duración de 20 a 60 segundos Torsional ( CSCP ) Puede recurrir ó invertir su dirección al regresar a la posición sedente Fatigable

Nistagmus en VPPB

Nistagmus en VPPB CSC horizontal

VPPB: Tratamiento Maniobra de Epley

Maniobra de Epley

Maniobra de Semont

Maniobra de Semont

Enfermedad de Ménière Hidrops endolinfático idiopático Ataques episódicos espontáneos de vértigo (20 minutos a 24 horas) Hipoacusia neurosensorial fluctuante Acúfeno Plenitud aural

Enfermedad de Ménière Incidencia de 3.5 a 513 casos en 100 000 Bilateral en 45 % de los casos Más frecuente sexo femenino 1.8 : 1 Presentación en la 4ta 7ma década de la vida. Tendencia a resolución espontánea Importante efecto placebo (60 a 80%) Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 965–970

Enfermedad de Ménière Tratamiento Medidas dietéticas Restricción de sodio Diuréticos Acetazolamida 250 mgs a 500 mgs 1 a 3 veces por día Suplementos de potasio Tratamiento farmacológico Betahistina Vasodilatadores Terapia intratimpánica (dexametasona, gentamicina) Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090

Enfermedad de Ménière Tratamiento episodios agudos Benzodiacepinas Diazepam 5 a 10 mgs VO, IM, IV c/4 a 6 hrs Clonazepam 0.5 a 2 mgs VO c/ 8 hrs Frenadores laberínticos (Difenidol) Diuréticos (de asa, manitol) Antihistamínicos Dimenhidrinato 50 mgs VO c/ 4 a 6 hrs ó IR / IM Meclizina 25 mgs VO c/ 4 a 6 hrs Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090

Enfermedad de Ménière Tratamiento quirúrgico No destructivos Descompresión de saco endolinfático Destructivos Laberintectomia Sección del nervio vestibular

Neuronitis vestibular Tercer causa de vértigo periférico Clínica Inicio súbito de vértigo de duración de días, con náusea y vómito Nistagmus espontáneo horizontal Ausencia de síntomas auditivos Ausencia de otros síntomas neurológicos Antecedente de IVAs

Neuronitis vestibular Ausencia de respuestas térmicas en ENG en oído afectado Diagnóstico diferencial Infarto cerebeloso Síndrome de Wallemberg Enfermedad de Ménière Schwannomas del VIII Esclerosis múltiple Migraña vestibular

maniobra de head thrust Evaluación del reflejo vestíbulo - ocular (VOR) Patológico en patología vestibular

head thrust

Neuronitis vestibular Tratamiento sintomático Puede haber inestabilidad persistente Puede favorecer el desarrollo de VPPB y de hidrops endolinfático

Nistagmus central vs. periférico Nistagmus vestibular Nistagmus central Fase lenta y rápida Siempre Casi siempre Dirección Fija Puede ser cambiante Fijación visual Disminuye Sin cambios ó aumenta Ley de Alexander Sí No

Nistagmus periférico Neuronitis vestibular

Nistagmus de origen central congénito

Nistagmus de origen central congénito

Nistagmus de origen central de reojo

Desequilibrio crónico Defectos sensoriales múltiples Desordenes del lóbulo frontal: Tumores: Meningioma Glioma Metástasis Síndrome de arteria cerebral anterior Hidrocefalia Desordenes subcorticales: Infartos múltiples Hemiparesia atáxica Desordenes del tallo cerebral Infarto Esclerosis múltiiple Desordenes cerebelosos Hemorragia, infarto, tumor. Degeneración espinocerebelar Alcoholismo Cerebelitis aguda Insuficiencia cardíaca y vascular Hipovolemia Hipotensión ortostática Anemia Isquemia miocárdica Enfermedad cardíaca estructural ó valvular Disritmias cardíacas Preexcitación Síndrome de QT prolongado Hipokalemia Taquicardia supraventricular Disritmia ventricular Embolismo pulmonar Hemorragia subaracnoidea Hipoglicemia Hipoxia Hipercarbia Síndrome de hiperventilación Episodio vasovagal

Desequilibrio crónico El uso crónico de medicamentos antivertiginosos es una de las causas más frecuentes de desequilibrio persistente.

Desequilibrio en el anciano Presente en el 25 % de los pacientes mayores de 75 años Síndrome y no trastorno especifico (Presbiestasia) Causa de pobre calidad de vida Disminución en capacidades visual, vestibular y propioceptiva PREFERENCIA VISUAL

Desequilibrio en el anciano Importante descartar otras causas de desequilibrio crónico Terapia a base de refuerzos sensoriales Uso de bastón ó apoyo Calzado Refuerzo gravitatorio Refuerzo visual

Insuficiencia vertebrobasilar Aguda (Isquemia) Síndrome de Wallemberg (PICA) Sx. medular lateral Vértigo, hipoestesia (dolor y Tº) hemifacial ipsilateral, hipoestesia (dolor y Tº) hemicorporal contralateral. Afección VI, VII, IX y X, signos cerebelosos

Insuficiencia vertebrobasilar Crónica Puede asociarse a AIT Factores de riesgo: DM, HTA, enfermedad cardíaca, ateroesclerosis Vertigo agudo, desequilibrio, mareo crónico, síntomas visuales, cefalea, confusión, parestesias, alteraciones de la conciencia, caídas. No hay estudios patognomónicos

Otras causas Psicógeno Mareo subjetivo crónico Síndrome de fatiga crónica Parálisis facial familiar idiopática Hipotiroidismo

Rehabilitación vestibular Programa de ejercicios dirigidos a disminuir síntomas persistentes Metas Acelerar proceso de compensación central con mejoría del reflejo vestibulo - ocular Mejoría en la funcionalidad del equilibrio estático y marcha

Rehabilitación vestibular Tipos Ejercicios de adaptación Ejercicios de Habituación Ejercicios de sustitución Ejercicios de balance Ejercicios de marcha

¡¡Gracias!!