FEDERICO VILLANEDA JIMENEZ Oto laringólogo Ronquido y Apnea de Sueño

Presentación del tema: "FEDERICO VILLANEDA JIMENEZ Oto laringólogo Ronquido y Apnea de Sueño"— Transcripción de la presentación:

1 FEDERICO VILLANEDA JIMENEZ Oto laringólogo Ronquido y Apnea de Sueño
VERTIGO

2 EVALUACIÒN DE MAREO Y VERTIGO
Examen dirigido al entendimiento del paciente – la pato fisiología determina las sensaciones del paciente Cuestionario fino y examen cuidadoso dará la posibilidad de acertar el diagnóstico

3 Para Usted ¿Qué es vértigo ?
Se mueven las paredes. Siento que me voy a caer. Como si fuera a perder el sentido. Mareo como si fuera en un barco. Se me mueve el piso El horizonte titila. Los objetos me dan vueltas. Yo doy vueltas sin parar. Me voy para los lados. Siento que todo se desvanece.

4 cuestionario Pedir la descripciòn de la sensación sin la palabra mareo
Latero pulsión Síntomas relacionados con ansiedad – agorafobia Sensación de continua o episódico – corto o prolongado Progresión lenta, insidioso o agudo Relación con trauma craneoencefálico, otorragia, otorraquia, en eventos antiguos y recientes

5 cuestionario Determinar si hay relación de movimiento del cuerpo, cabeza, ojos Relación con infecciones Audición y tinitos Aura, Cefalea alteración visual como escotomas Diplopía, disartria, parestesias o parálisis facial Relación con ototòxicos

6 Cuestionario de h. médica
Anemia. Enf. Tejido conectivo. Patología cervical. Enf. Vascular periférica y o central. Hipertensión . Diabetes. Enf. Tiroidea. Epilepsia. Epoc. INTERROGUE Herencia. Trauma acústico. TEC y latigazo. Tóxicos y medicamentos. Infecciones respiratorias. Alergia. Enfermedades venéreas. Hiperventilación. Pánico.

7 Cuestionario Qx. Antecedente de cirugía de oído
Lesión permanente vestíbulo enfermedad crónica Col esteatoma fistula adquirida o iatrogénica Estapedotomia o ectomia

8 Examen de oficina Diversos sistemas involucrados: visual, propiocepciòn y vestíbulo Durante los exámenes – serán normales los que se relacionan con episódicos Se deben realizar con lentes de cataratas donde se evita el enfoque visual – evitar fijación. Gol del sistema vest. Es limitar diplopia en el momento de movimiento de la cabeza, 3 sistemas para evitar desenfoque son smoth pursuit sist. – optoquinetico sis para mov lento y vestibulo ocular reflex aceleracion linear sist. Es otoliticos y canales semicirculares son aceleracion angular que permite ser evaluado

9 Anteojos de Frenzel

10 Test de consultorio test específicos de oficina
Examen oculomotor: con gafas ₊20 - tipo de nistagmos Romberg (punta - talón) Fukuda (uterberger modificado) marcha en el mismo lugar Dix- Hallpik: acostar con cabeza a un lado súbito – anormal si préstenla nistamus rotacional agotable y cesa al sentarse

11 Maniobra de Dix-Hallpicke -Vértigo Periférico-Postural

12 Test de consultorio test específicos de oficina
Test de sacudir la cabeza: sacudir la cabeza por 15 seg. (lentes), nistagmus hacia lado anormal Empuje de cabeza: fijación de la cabeza y empujar- anormal si hay sacada hay sacada de compensación Oscilopsia: sacudir la cabeza y enfocar en línea de tabla Snellen – poder mantener la fijación Test e Wodac Test de fistula Pares craneanos Sacudir la cabeza testThe examiner vigorously shakes (approximately 1 Hz) the patient's head in the horizontal plane from side to side for seconds. The patient is wearing +20 lenses to inhibit visual fixation. After the shaking is stopped, the eyes are observed for nystagmus. This test can reveal latent nystagmus and indicate which labyrinth is malfunctioning. By convention, the fast phase of nystagmus is the terminology used to describe nystagmus. In this test, the fast phase of nystagmus is directed toward the normal (or better-performing) labyrinth. Head-thrust test The patient is asked to gaze steadily at a target in the room. The examiner briskly moves the patient's head from one side to the other while observing eye position. A normal result is obtained when the patient's eyes remain fixed on the target. When the eyes make a compensatory movement after the head is stopped to reacquire the target (a refixation saccade), the test results are abnormal. This test can indicate if the output of one or both labyrinths is depressed. Oscillopsia test Before and during vigorous head shaking, the patient is asked to read the smallest visible line on the Snellen eye chart. A normal result is the ability to maintain acuity within 2 lines of the acuity at rest. Oscillopsia is the result of bilateral vestibulopathy, which most commonly is observed in ototoxicity. Fistula test The fistula test is designed to elicit symptoms and signs of an abnormal connection (fistula) between the labyrinth and surrounding spaces. Fistulas may be acquired, most commonly as a result of cholesteatoma or, less commonly, as a dehiscence of bone overlying the superior semicircular canal. Iatrogenic causes include chronic ear surgery and stapes surgery. The test involves the application of pressure to the patient's ear canal and observation of eye movements with Frenzel lenses in place. Occluding the ear canal with the patient's tragus or using a Bruening otoscope can provide pressure to the ear canal. The direction of nystagmus depends on the site of the fistula, a topic that is beyond the scope of this article. Carefully examine the cranial nerves, especially cranial nerves V and VII

13 (positiva en vértigo periférico)
MANIOBRA DE WODAK (positiva en vértigo periférico) EXAMINADOR PACIENTE

14 SE DESVIA EL DEDO DEL EXAMINADO HACIA EL LADO DEL LABERINTO AFECTADO
PACIENTE EXAMINADOR

15 MANIOBRA DE BABINSKI-WEIL

16 Pruebas cerebelosas

17 Laboratorio dx vestibular
Electronistagmografia Test silla rotacional: rotación en penumbra con control de posición de ojo. Comparacion del ojo y silla – valora el ROV Test vestibular de Autorotacion: similar al anterior. Movimiento lo hace el paciente, ambiente luminoso con fijación, evaluar ROV horizontal y vertical. Ideal para ototoxicidad

18 Pruebas de laboratorio vestibular

19 Laboratorio dx vestibular
Posturografia computarizada: evalúa equilibrio como un todo: visual, corporal independiente o integrado 2 partes control motor y organización- sensorial. Uso: simuladores o psiquiátricos Evaluar rehabilitación en múltiples trastornos del equilibrio Por desequilibrio por presión alta LCR

20 Laboratorio dx vestibular
Electrococeografia Potenciales evocados auditivos Potenciales evocados miogenicos vestibulares: Integridad neuronal del saculo y nv. Vestibular inferior Saculo Inervado por nv. Vestibular inf. Nv inf. Vestibular proviene del nucleo lateral vest. Nucleo vest. Lat. Origen de 2 tractos posturales Tracto medial responsable tpostural del cuello Lateral responsable del tronco y piernas

21 Caso 1 Inicio: subito, posiblemente al levantarse
Tiempo: dias o semanas – raro meses Severidad: difiere relacionado al cambiar la posición del a cabeza con síntomas de vegetativos No siente vértigo si esta quieto Se activa de posición erecto a supino cabeza a 45º del lado afectado en posición extrema, con una latencia y luego se disipa de 20 a 30 seg. si se coloca en posición erecta se activa nuevamente pero con nistagmus reverso

22 Caso 1 Todas las pruebas normales excepto DIX- HALLPIKE con nistagmos rotacional con latencia y duración limitada. Reporte negativo es posible Si es nistagmos horizontal es posible Con nistagmos no fatigable Physical: The physical examination findings in patients affected by BPPV are generally unremarkable. All neurotologic examination findings except those from the Dix-Hallpike maneuver may be normal. However, the presence of neurotologic findings does not preclude the diagnosis of BPPV. The Dix-Hallpike maneuver is the standard clinical test for BPPV. The finding of classic rotatory nystagmus with latency and limited duration is considered pathognomonic. A negative test result is meaningless except to indicate that active canalithiasis is not present at that moment. This test is performed by rapidly moving the patient from a sitting position to the supine position with the head turned 45° to the right. After waiting approximately seconds, the patient is returned to the sitting position. If no nystagmus is observed, the procedure is then repeated on the left side. Dix-Hallpike maneuver tips include the following: Do not turn the head 90° since this can produce an illusion of bilateral involvement. Tailor briskness of the Dix-Hallpike test to the individual patient. Consider the Epley modification. From behind the patient, performing the maneuver is easier, since one can pull the outer canthus superolaterally to visualize the eyeball rotation. In typical nystagmus, the axis is near the undermost canthus. Minimize suppression by directing the patient gaze to the anticipated axis of rotation. Classic posterior canal BPPV produces geotropic rotatory nystagmus. The top pole of the eyes rotates toward the undermost (affected) ear. Purely horizontal nystagmus indicates horizontal canal involvement. Sustained or nonfatiguing nystagmus may indicate cupulolithiasis rather than canalithiasis

23 Caso 1 Estudios de laboratorio: normal Resonanacia magnetica normal
Electronistagmografia: nistagmus rotacional Audiometria normal Nistagmografia por infrarrojo: nistagmo torcional

24 V.P.P.B Vértigo mas frecuente 20% Causas mixtas
Barany 1921, 1951 Dix y Hallpike refringencia prueba y discriminación del oido afectado Evolución de definicion según canal afectado y división de canalolitiasis y cupulolitiasis

25 Definicion VPPB Sensación anormal de movimiento desencadenado por movimientos provocadores. Estos movimientos son el gatillo de movimientos oculares específicos denominados nistagmos. El carácter y dirección del nistamus son específicos de la parte del oído interno afectado.

26 V. Periferico postural Raza: no hay referencia
Sex: igual entre hombres y mujeres 64% Edad: mas relacionado entre 35 en adelante promedio 51 años 64 X

27 Tratamiento Medicamentos poco uso Maniobras de rehabilitación
Maniobras de reposición: Epley y Semont Tratamiento quirúrgico: laberintectomia, oclusión canal posterior, sección nervio vesicular Medical Care: Treatment options include the following: Watchful waiting Since BPPV is benign and can resolve on its own in weeks to months, the argument has been made that simple observation is all that is needed. On the other hand, this involves weeks or months of discomfort and vertigo, with the danger of falls and other accidents or injuries that may arise out of the episodic vertigo spells. Vestibulosuppressant medications usually do not stop the vertigo. In some cases they may provide minimal relief; however, they do not solve the problem but only mask it. To complicate matters, they may cause grogginess and sleepiness. Vestibular rehabilitation is a noninvasive therapy that can achieve success after lengthy periods of time. Unfortunately, it causes repeated stimulation of vertigo while performing the therapeutic maneuvers. Particle repositioning techniques are represented by 2 major variations that developed simultaneously, yet independently, in the United States and France. These variations are the "Epley Method" and the "Semont Method." Both involve movements of the head to rearrange displaced particles. The Semont maneuver involves rapid and vigorous side-to-side head and body movements. The Epley maneuver is more gentle, involving a reclining movement, and is described below. The author favors the Epley maneuver because it seems less violent and more physiologically sensible with respect to the presumed canalithiasis etiology. The canalith repositioning procedure (CRP) is a simple, noninvasive, office treatment that is designed to actually cure BPPV in 1-2 sessions (see Images 1-3). This therapy has enjoyed a success rate greater than 97% for patients with BPPV. The procedure is conducted as follows: Starting position: Patient is sitting, head turned 45 degrees toward the ipsilateral side. The patient begins the procedure in a sitting position. The head is turned toward the affected side. A mastoid bone oscillator is applied and held in position behind the affected ear by a headband to help agitate the particles so that they can move more easily. Position 2: Patient is supine, head turned 45 degrees toward the ipsilateral side. The patient is reclined slowly to the supine position of the affected side. The rate is titrated to the point of no nystagmus and no symptoms. This usually takes about 30 seconds. Position 2: Patient is supine, 15 degrees Trendelenburg, head turned 45 degrees toward the ipsilateral side. The patient is reclined further to the Dix-Hallpike position of the affected side. This usually takes 10 seconds longer. Another 20 seconds are spent in that Dix-Hallpike position (affected ear down). Position 3: Patient is supine, 15 degrees Trendelenburg, head turned 45 degrees toward the contralateral side. The patient's head is turned slowly from position 3 toward the opposite side. Position 4: Patient is lying on the side with the contralateral shoulder down, head turned 45 degrees below the horizon toward the contralateral side. The body is rolled so that the shoulders are aligned perpendicular to the floor (ie, affected ear up). The head is turned further so that the nose points 45 degrees below the plane of the horizon. This usually takes another 40 seconds. Position 5: Patient is sitting, head turned at least degrees toward the contralateral side. The patient is raised back to the sitting position with the head turned away from the affected side. Position 6: Finally, the head is turned back to the midline. The mastoid bone oscillator is turned off and the headband is removed. Dix-Hallpike test is done immediately following the procedure. If nystagmus is seen, the procedure is repeated. After the procedure, the patient is instructed to avoid agitation of the head for about 48 hours while the particles settle, and to return within a week for follow-up examination. Surgical Care: Surgery usually is reserved for those in whom CRP is not successful. Surgery is not the first line of treatment because it is invasive and carries the possibility of complications (eg, hearing loss, facial nerve damage). The options, all of which have a high chance of vertigo control, include the following: Labyrinthectomy Posterior canal occlusion Vestibular nerve section Singular neurectomy (ie, selective denervation of the PSC, sparing the other parts of the ear)

28 MANIOBRAS DE REHABILITACIÓN EN VÉRTIGO MANIOBRA DE BRANDT-DAROFF

29 MANIOBRA DE EPLEY REHABILITACIÓN EN VÉRTIGO POSTURAL BENIGNO

30 Maniobra de Semont

31 Complicacion Raras en reposición canalicular Nauseas y vomito
Falla 3-5 % Empeoramiento del vértigo Estrechez del canal y se debe revisar técnica dispersión o dilución

32 Caso 2 Sensación de plenitud auditiva
Tinitos con descenso de audición – fluctuante Vértigo por minutos hasta por días Vegetativos Mejora auditiva posterior a crisis Cefalea posterior a pródromo Recurrencia en episodios año Examen físico: D/H o Barany con reproducibilidad de síntomas estabulares, que compensan al repetirlos Nistagmos horizontal Manifestación con periodo de latencia de segundos Evaluación de audición Examen para clínico normal

33 Enfermedad de Meniere Hidrops endolinfatico
Tetrada: plenitud auditiva, tinitos, hipoacusia, vertigo Múltiples episodios año o distanciado en años Perdida auditiva permanente pero en crisis es fluctuante

34 Hidrops endolinfático

35 Meniere Frecuencia 150 casos x 100.000 Herencia familiar 50% casos
Mortalidad/ morbilidad: daño auditivo permanente, caídas deshidratación Sexo: igual de proporción H/M Edad mayor afectada adulto joven y edad media

36 Enfermedad de Meniere - tto
Manejo ambulatorio vs manejo hospitalizado Hidratación Dieta baja en sal y azúcar? Evitar chocolate, tabaco, café Medicamentos: antihistamínicos, corticosteroides, benzodiacepinas”, anti colinérgicos- escopolamina Diuréticos: hidroclorotiazida. 3 meses con sintomaticos

37 Enfermedad de Meniere - QX
Meniett device. Cx como respuesta a: cuadro agresivo, falla diuréticos Destructivos y no destructivos Descompresión saco endolinfático, infusión trans- timpánica, sección nervio vestíbulo y laberintectomia

38 caso Paciente de 34 años que consulta por presentar cuadro de 7 horas de evolución de vértigo de aparición súbita. Rápidamente incapacitarte que debe ser soportado por su familia para mantenerse de pie,y presenta sordera súbita unilateral izquierda con vomito intenso y nauseas

39 Laberintitis viral Inicio subito con relacion de hipoacusia subita
Asocia cuadro severo de nauseas y vomito Se presenta gran manifestacion incapasitante Nistagmo horizontal puede ser espontaneo y contralateral Resolucion espontanea Ramsay-Hunt Sordera congenita y adquirida

40 caso Examen físico presenta otoscopia normal, rinoscopia abundante moco ligeramente purulento, con faringe congestiva prueba de wodac latero pulsion izquierda, nistagmo espontaneo derecho.

41 caso Paciente con cuadro de otitis media supurativa cronica colesteatomatosa que presenta agudizacion de sintomas y presenta supuracion intensa fetidez. Presenta paralisis facial vertigo con hipoacusia profunda de instauracion en 2 dias con ataxia y ademas de nauseas y vomito

42 Laberintitos Raro era post antibiótica, relacionado con colesteatomas
Vértigo severo, hipoacusia profunda, ataxia, nauseas y vomito Resolución asociada a erradicación de la infección Complicación meningitis luego de la fibrosis de la cóclea y laberinto membranoso Laberintitos serosa por toxinas como citoquinas, enzimas otros

43 Vértigo central Agudo o crónico, severo, recurrente, nistagmos rotacional o multidireccional, no agotable Migraña Accidente cerebrovascular Insuficiencia vertebrobasilar Arnold Chiari Tumores carabeares- fosa posterior- temporal Esclerosis múltiple Wallenberg

44 Que vértigo de clase

45 10 minutos nos vemos