Fragilidad C Albala INTA 2018 CAlbala2018

Antecedentes El término fragilidad se refiere a un estado de vulnerabilidad aumentada frente a eventos adversos a la salud (Rockwood 1999). Aunque en la actualidad no existe un consenso para su definición, cada vez más se la cataloga como un síndrome biológico caracterizado por disminución de la reserva y la resistencia a estresores, que resulta de la declinación de múltiples sistemas fisiológicos y que causa vulnerabilidad frente a eventos adversos a la salud tales como caídas, fracturas, institucionalización, hospitalización, discapacidad, dependencia y muerte. Ref. Rockwood K, et al. Lancet. 1999 Jan 16;353(9148):205-6. CAlbala2018

institucionalización Historia natural de la fragilidad La fragilidad es un proceso dinámico que tiene varias fases y en personas mayores puede ser precedido por multimorbilidad y seguido por discapacidad Vulnerabilidad Fisiológica aislada Fragilidad clínica independencia Inicio declinación discapacidad institucionalización muerte Espectro de la fragilidad

Institucionalización Alteración subyacente Sindr. clínico fragilidad Consecuencias Síntomas Pérdida de peso Debilidad Fatiga Anorexia inactividad Signos Sarcopenia Osteopenia ↓Vel de marcha ↓ Fuerza Alteración balance Riesgos ↓ resistencia ↓capacidad respuesta a estresores Enfermedad (fisiopatología) Caidas Enf. agudas Hospitalización Discapacidad Dependencia Institucionalización Muerte ↓función fisiológica Y reserva

Definiciones Las dos principales definiciones de fragilidad que se encuentran en la literatura son el fenotipo físico de fragilidad (Fried 2001), basado en el deterioro de indicadores físicos y el fenotipo multidimensional que se refiere a la acumulación de déficits funcionales (Rockwood 2002). Ambos difieren en que el fenotipo físico de fragilidad considera la discapacidad y comorbilidades como un resultado de la fragilidad, en cambio en el modelo de fragilidad multidimensional estas pueden ser componentes del modelo (Abellan van Kan 2010). CAlbala2018

“Síndrome con múltiples causas y contribuyentes, En 2013 seis de las principales sociedades científicas internacionales, europeas y norteamericanas sobre el tema, la definieron como: Fragilidad física “Síndrome con múltiples causas y contribuyentes, que se caracteriza por disminución de la fuerza, resistencia y función fisiológica reducida que aumenta la vulnerabilidad de una persona para desarrollar dependencia creciente y / o la muerte ". Morley J E 2013, CAlbala2018

Fragilidad física De acuerdo a esta definición, la fragilidad no es equivalente a discapacidad y puede ser prevenido y tratado con intervenciones oportunas. Es por ello que su detección precoz es fundamental para prevenir discapacidad y dependencia. La falta de consenso sobre su definición ha significado también múltiples acercamientos hacia su medición. En la actualidad existen varios tests de screening validados, todos los cuales predicen mayor vulnerabilidad a eventos adversos sobre la salud. CAlbala2018

Fenotipo físico de fragilidad En 2001 Fried describe la fragilidad como un fenotipo físico caracterizado por debilidad, baja de peso, cansancio y pérdida de fuerza (Fried LP, 2001), dando origen a uno de los primeros instrumentos utilizados para su detección   Criterios de Fried para la detección de fragilidad Pérdida de peso no intencional: ≥10lb en el año precedente. Cansancio: Auto-reporte de fatiga “sentirse muy cansado o exhausto”. Disminución de la velocidad de marcha: <p20 según edad y sexo. Baja actividad física: baja frecuencia y duración de la actividad física (caminar, actividades de tiempo libre, ejercicio etc) <p20 según edad y sexo. Debilidad : dinamometría <p20 según edad y sexo Fenotipo de fragilidad ≥3 criterios presentes Pre-frágil 1 o 2 criterios presentes Fried LP et al. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2001;56(3):M146-M156. CAlbala2018

Cuestionario FRAIL F “Fatigue” ¿se siente Ud fatigado? Basado en un fenotipo físico. Consta de 5 preguntas de autoreporte F “Fatigue” ¿se siente Ud fatigado? R “Resistance” ¿es Ud. capaz de subir un piso de escalas? A “Aerobic” ¿es Ud. capaz de caminar una cuadra? I “illnesses” ¿tiene Ud mas de 5 enfermedades? L “loss of weight”¿ Ha perdido Ud. mas de 5% de su peso en los últimos 6 meses? Fragilidad ≥3 criterios Pre-frágil 1 o 2 criterios presentes (Lopez 2012, Morley 2012) CAlbala2018

Fenotipo multidimensional Define la fragilidad como una acumulación de déficits. Denominado Indice de fragilidad, fue desarrollada por Rockwood et al. basado en el seguimiento de la cohorte canadiense de salud y envejecimiento (CSHA) y refleja la sumatoria de discapacidades producidas a lo largo de la vida. Indice de 70 déficits que incluye presencia y severidad de enfermedades, capacidad para ejecutar las actividades de la vida diaria, trastornos de ánimo, déficit cognitivo, problemas físicos etc, cuyo puntaje se calcula sumando los déficits. Considerando la gran cantidad de ítems que incluye, se hace demasiado largo para su aplicación rutinaria, por lo que no es muy utilizado. Ref. Rockwood K, Mitnitski A, MacKnight C. Some mathematical models of frailty and their clinical implications. Rev Clin Gerontol 2002;12:109-17. CAlbala2018

Velocidad de marcha En el último tiempo se ha producido creciente evidencia que la sola velocidad de marcha podría ser considerada como una herramienta de screening de fragilidad. Ello se basa en que la baja velocidad de marcha ha probado ser un fuerte predictor de eventos adversos sobre la salud como caídas, hospitalizaciones, discapacidad, dependencia y demencia Ref. Abellan van Kan G, Rolland Y, Houles M, Gillette-Guyonnet S, Soto M, Vellas B. The assessment of frailty in older adults. Clin Geriatr Med. 2010 May;26(2):275-86. CAlbala2018

Controversias en la identificación Se han probado y validado diversos instrumentos de fragilidad en estudios epidemiológicos , mientras que su aplicación en al ámbito clínico ha sido algo limitada. Diferentes modelos han incluido la exploración física, Funcional, cognitiva, funcionamiento social o combinaciones entre todas ellas. Diferentes modelos de fragilidad llevan a la identificación de subgrupos de AM que no necesariamente corresponden a los identificados con otros instrumentos. La Multimorbilidad, la polifarmacia y el estado nutricional claramente se correlacionan con fragilidad pero pueden existir independientemente del fenotipo de fragilidad.

prevalencia Los estudios transversales sugieren que cerca de 7% de las personas mayores de 65 años son frágiles La prevalencia de fragilidad aumenta con la edad Podría exceder el 45% después de los 85años. Es mayor en mujeres que en hombres, pero las mujeres frágiles tienen mayor sobrevida que los hombres

Prevalencia* de Fragilidad en ≥ 65 en 10 paises europeos Estudio SHARE La prevalencia de Fragilidad en Latino America y el Caribe fue 19.6% (95% CI: 15.4–24.3; 29 studios; 43,083 individuals) Rango 7.7% to 42.6% Ref . Prevalence of Frailty in LAC. PLOS ONE DOI:10.1371/journal.pone.0160019 August 8, 2016 5 / 18

Fenotipo fragilidad (Fried) Prevalencia de Fragilidad* por sexo. Estudio Alexandros N= 2372, Santiago, Chile Fenotipo fragilidad (Fried) Criterios: dinamometría, sentadillas, auto-reporte AF: caminar 1 cuadra, fatiga, pérdida de peso Ref. Albala C et alClin Interv Aging. 2017 Jun 26;12:995-1001. CAlbala2018

Definición de los criterios diagnósticos 1. Pérdida de peso : pérdida involuntaria de al menos 5 kg en los 6 m previos 2. Baja Resistencia : autoreporte de fatiga 3. Lentitud velocidad de marcha<0,8m/seg (≥4 seg) o 5sentadillas ≥10 seg 4. Baja actividad física; dificultad para caminar 5. Debilidad:dinamometría baja ≤15Kg en mujeres y ≤27Kg en hombres

Frequency of frailty components by sex Men N=692 Women N=1406 Total N=2098 Unintentional weight loss % (95%CI) 11.4 (9.0-13.9) 13.8 (12.0-15.6) 13.0 (11.5-14.5) Low muscle strength %(95%CI) 23.0 (19.8-26,2) 26.0 (23.6-28.3) 25.0 23.1-26.9) Fatigue exhaustion *** % (95%CI) 43.8 (40.0-47.6) 54.1 (51.5-56.8) 50.7 (48.6-52.4) Slowness*** % (95%CI) 22.40 19.2-25.6 37.70 35.1-40.3   32.7 30.6-34.7) Low physical activity** 7.8 (5.7-9.9) 12.7 (10.9-14.4) 11.1 (9.7-12.4) Ref. Albala C et alClin Interv Aging. 2017 Jun 26;12:995-1001.

Frecuencia de Deterioro cognitivo leve (DCL) y depresión según Fragilidad. Estudio Alexandros N=2372 Ref. Albala C et alClin Interv Aging. 2017 Jun 26;12:995-1001. CAlbala2018

consecuencias Diversos estudios han comparado la habilidad de las diferentes escalas para predecir eventos adversos especialmente discapacidad y mortalidad En relación a estos eventos, un hallazgo común es que las diferentes escalas capturan grupos diferentes de AM pero que en general se sobreponen

CSHA Clinical Frailty Scale Kaplan–Meier curves, adjusted for age and sex, for study participants (n) over the medium term (5–6 years), according to their scores on the CSHA Clinical Frailty Scale Ref. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005;173: 489-495. CAlbala INTA

Kaplan Meier survival estimates Sobrevida en AM Frágiles, prefrágiles y sin Fragilidad Kaplan Meier survival estimates CAlbala2018 Ref. Albala et als

No-Fragil 1 Pre-frágil 1,81 1,21-2,80 <0,01 Frágil 3,05 1,99-4,82 Riesgo de caídas a 5 años según estado de fragilidad, ajustado por edad y sexo Caídas RR 95% CI p No-Fragil 1 Pre-frágil 1,81 1,21-2,80 <0,01 Frágil 3,05 1,99-4,82 CAlbala2018

HR 95% CI p Pre-Frail 1,56 1,07-2,29 0,022 Frail 2,91 1,15-3,19 0,013 Table 4. Cox regression hazard model for mortality risk according frailty and nutritional state adjusted by age and sexo N=2020 HR 95% CI p Pre-Frail 1,56 1,07-2,29 0,022 Frail 2,91 1,15-3,19 0,013 70-79y 3,46 2,60-4,62 <0,0001 ≥80y 7,3 5,19-10,26 women 0,48 0,35-0,65 Underweight 3,70 1,59-8,64 0,002 Overweight 0,70 0,52-0,94 0,017 Obesity 0,71 0,51-1,00 0,052 CAlbala2018

Regresión Logística para la asociación de fragilidad con Deterioro Cognitivo leve y depresión MODEL 1 MODEL 2 OR 95% CI Det cog 3.93** 1.41-10.92 2.88*   1.02-8.18 Depresion   2.27*** 1.74-2.96 *p<0.05; **p<0.01: ***p<0.001

Fragilidad y Sarcopenia La fragilidad y la sarcopenia son condiciones clínicas que prácticamente se sobreponen Fragilidad: síndrome geriátrico caracterizado por declinación multisistémica,  de la reserva homeostática que produce signos y síntomas similares a sarcopenia: peso, velocidad de marcha Actividad Física. La superposición entre sarcopenia y fragilidad fluctúa entre 50 y 70 %. CAlbala INTA

Conclusiones La fragilidad es muy frecuente y tiene graves repercusiones sobre la salud Aunque tienen directa relación con el envejecimiento biológico, es posible prevenirlos, retardar su aparición e incluso revertirlos. Para esto es fundamental la pesquisa antes que se produzcan las consecuencias La nutrición adecuada y la actividad física a través de todo el ciclo vital son claves para su prevención CAlbala INTA

Gracias!!!! CAlbala2018