EPOC Walter J. Gardeñez

EPOC Enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo que se debe a anomalías en las vías respiratorias y / o alveolares usualmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos. GOLD 2017

Es un problema mayor de salud pública, de elevada prevalencia y morbimortalidad, con frecuencia subdiagnosticada e inadecuadamente tratada Se ha postulado que la EPOC es la única enfermedad crónica cuya morbimortalidad mantiene un incremento sostenido Sin embargo, estudios recientes indican que las tasas de mortalidad han aumentado a un ritmo más lento o inclusive disminuido sobre todo en los hombres

Prevalencia

Prevalencia en Argentina es 14,5 %

Fumar tabaco es el factor de riesgo mas importante para desarrollar EPOC. Atrae células inflamatorias al pulmón Estimula la liberación de elastasa  

EPOC – Historia Natural Se manifiesta después de los 40 años. 20 cigarrillos diarios por 10 años es la dosis patogénica mínima probable. Solo un 15 a 20 % de los fumadores la desarrollan. Existe una estrecha asociación entre la magnitud del tabaquismo y la velocidad de declinación del VEF1

Tanto los pacientes como los médicos tienen dificultades para reconocer la enfermedad en sus estadios iniciales. Los pacientes se adaptan a las dificultades que la pérdida de función pulmonar les ocasiona e interpretan los síntomas como propios del tabaquismo. La mortalidad en EPOC está en relación con la magnitud de la exposición (edad de comienzo del tabaquismo, el consumo de cigarrillos en paquetes-año y su persistencia en el tiempo).

Agentes nocivos inhalados (e.j. humo de cigarrillo, irritantes) EPOC – Patogenia Agentes nocivos inhalados (e.j. humo de cigarrillo, irritantes) Stress Oxidativo Inflamación Fibrosis y estrechamiento de las vías aéreas Daño pulmonar Hipersecreción de moco (bronquitis crónica) Destrucción de paredes alveolares (enfisema)

Inflamación crónica de las vías aéreas pequeñas remodelación (engrosamiento y estrechez) atrapamiento aéreo aumento de células caliciformes Bronqitis producción de moco Crónica daño del revestimiento epitelial tos crónica

Destrucción irreversible de los tabiques interalveolares Enfisema Limitación del flujo de aire espiratorio Pérdida de la retracción elástica Destrucción alveolar

El diagnóstico precoz en la EPOC es importante para modificar la exposición a factores de riesgo, mejorar el pronóstico, realizar cambios en el estilo de vida, y capacitar a los pacientes sobre la enfermedad. Una tercera parte de los sujetos con EPOC son asintomáticos. La disnea y la limitación del ejercicio físico son los principales determinantes de la discapacidad y el deterioro de la calidad de vida de los enfermos.

Clínica Historia de fumador Disminución de la actividad diaria Tos crónica Disnea Producción de esputo Sibilancias y roncus (rales)

Tos crónica Generalmente el primer síntoma A menudo subestimada por el paciente como consecuencia esperada de fumar Al principio puede ser intermitente pero luego es diaria

Disnea Síntoma característico de la EPOC Razón más frecuente que motiva la consulta médica Persistente y progresiva

La percepción de la disnea es variable entre los sujetos por lo que se recomienda estandarizar su medición con el uso de la escala modificada del Medical Research Council (mMRC)

Producción de esputo Síntoma clave de la EPOC Esputo viscoso luego de un ataque de tos A menudo difícil de evaluar

El diagnóstico requiere ineludiblemente de la Espirometría (FEV1/FVC post broncodilatador < 0.7). La Espirometría debe ser realizada en todas las personas expuestas al cigarrillo y/o polución ambiental o laboral que presenten síntomas, particularmente disnea, para diagnosticar la obstrucción de la vía aérea

è Diagnóstico ESPIROMETRÍA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO SÍNTOMAS Tos Tabaco Expectoración Ocupacionales Contaminación interior/exterior Disnea è ESPIROMETRÍA

La heterogeneidad de la EPOC ha llevado a identificar subgrupos de pacientes con diferentes características clínicas. Algunos autores han propuesto agruparlos bajo el término de fenotipos clínicos por su relación con desenlaces relevantes como frecuencia y gravedad de exacerbaciones, progresión de la enfermedad, respuesta al tratamiento o mortalidad. Los subgrupos clínicos más estudiados son: enfisematoso-hiperinsuflado, bronquítico crónico, exacerbador frecuente y EPOC-Asma.

Soplador rosado enfisema Fenotipos Soplador rosado enfisema Abotagado azul Bronquitis crónica

Estudios de laboratorio Hemograma: útil para la detección de anemia o poliglobulia. La presencia de leucocitosis puede ser evidencia de inflamación sistémica.. Determinación de gases en sangre arterial: Indicada en la prescripción de oxígenoterapia domiciliaria. Alfa1 antitripsina: su deficiencia es un trastorno genético que puede ocasionar EPOC, principalmente enfisema precoz, en la tercera y cuarta década de vida.

El par radiográfico de tórax (posteroanterior y perfil) forma parte de la evaluación inicial en un paciente con disnea

Estudios Funcionales Los volúmenes pulmonares estáticos evalúan el grado de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación. La evaluación del factor de Difución de monóxido de carbono (DLCO) es de utilidad para evaluar la presencia de enfisema en un paciente con EPOC. La prueba de caminata de los seis minutos (PC6M) es de suma importancia en la evaluación de la capacidad de ejercicio, y tiene por sí sola valor pronóstico

GOLD 2011 Los pacientes se clasifican por grupos de gravedad A, B, C o D

Tratamiento. Aspectos clave Abandono del hábito tabáquico. Es la medida mas eficaz y costo – efectivo. Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Tratamiento de las exacerbaciones. Autocuidado y educación sanitaria (actividad física regular, correcto uso de inhaladores, nutrición, reconocimiento y manejo de exacerbaciones). Vacunaciones recomendadas. Rehabilitación Respiratoria. Oxigenoterapia cuando esté indicada. Tratamiento de las comorbilidades

Dejar de fumar Cesación Tabáquica Dejar de fumar es la intervención más costo-efectiva en la prevención del desarrollo y progresión de la EPOC. También reduce la mortalidad por otras causas, muchas de las cuales son comorbilidades asociadas a la EPOC.

Recomendaciones esenciales de la vacuna antineumocóccica

Recomendaciones esenciales de la vacuna antigripal Mayores de 65años. Residentes en Geriátricos o Instituciones similares. Adultos o niños con Enf. Cardiovascular o Pulmonar (incluido asma y/o EPOC). Adultos o niños con Enf. Metabólicas, IRC, Hemoglobinopatías e Inmunosupresión. Niños y Adolescentes en Tto. Prolongado con AAS. Mujeres que están en su 2º trimestre de embarazo durante temporada de Influenza Personal de Salud

Tratamiento Farmacológico BRONCODILATADORES Son los medicamentos más importantes en el manejo de la EPOC. Mejoran la disnea, tolerancia al ejercicio, calidad de vida y reducen las exacerbaciones. De acuerdo a la duración de acción se clasifican en broncodilatadores de acción corta y acción prolongada y por el modo de acción en anticolinérgicos y β2-agonistas.

¿Que hacen los broncodilatadores en la EPOC?

Broncodilatadores de acción corta El inicio de acción rápido de estos permite utilizarlos como medicación de rescate en cualquier etapa de la enfermedad aún cuando el paciente utilice broncodilatadores de acción prolongada en forma regular. La combinación de broncodilatadores de diferentes mecanismos de acción produce mayor broncodilatación.

Broncodilatadores de acción corta Salbutamol (100 mcg/inh). Dosis media: 200mcg c/ 4-6 Hs. Duración Acción: 4-6 Hs. Ipratropio (20 mcg/inh). Dosis media: 40-80mcg c/ 6-8 Hs. Duración Acción: 6-8 Hs.

Broncodilatadores de acción prolongada En pacientes sintomáticos se recomienda su uso en forma regular. Los β2 agonistas de acción prolongada (LABA) y los anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) mejoran la limitación del flujo aéreo, la hiperinflación pulmonar, disnea, tolerancia al ejercicio, calidad de vida, número de exacerbaciones, hospitalizaciones y uso de recursos sanitarios en pacientes con EPOC. Su acción prolongada facilita la adherencia al tratamiento.

LABA

LABA Formoterol (6-12 mcg/inh). Dosis media: 9-12 mcg c/ 12 Hs. Duración Acción: + 12 Hs. Salmeterol (25-50 mcg/inh). Dosis media: 50mcg c/ 12 Hs.

Ultra LABA β2-agonistas de acción ultraprolongada (LABA): Indacaterol Vilanterol Olodaterol Son nuevos LABA de 24 horas de duración e inicio de acción rápido con demostrada efectividad en pacientes con EPOC

LAMA Antagonistas Muscarínicos Tiotropio Glicopirronio Umeclidinium Los antagonistas muscarínicos actúan en los receptores M2 y M3 donde inhiben la fosfolipasa C disminuyendo la broncoconstricción.

LAMA

LABA LAMA Formoterol (L) Salmeterol (L) Indacaterol (UL) Broncodilatadores LABA LAMA Formoterol (L) Salmeterol (L) Indacaterol (UL) Vilanterol (UL) Olodaterol (UL) Aclidinio (L) Tioptropio (UL) Glicopirronio (UL) Umeclidinium (UL)

Principales Conceptos Por primera vez las guías GOLD, recominedan la broncodilatación dual, para tratar a la mayoría de pacientes con EPOC sintomáticos, independientemente de su riesgo de exacerbación Las combinaciones de LABA/LAMA son actualmente la opción de tratamiento preferida para todos los pacientes con EPOC en los que se recomienda un tratamiento de mantenimiento

Los ICS solo se recomiendan para ser adicionados en una minoría de pacientes luego de tratamiento con LABA/LAMA, específicamente en aquellos con antecedentes de dos o más exacerbaciones (o una hospitalización) en el año anterior. El reporte claramente identifica el elevado riesgo de eventos adversos incluyendo la neumonía, cuando se usan los ICS y refuerza con la evidencia que no existe daño al retirar los mismos en los pacientes que tienen terapia triple y no la necesitan

Exacerbación de EPOC La exacerbación es un evento agudo en el curso natural de la EPOC caracterizado por aumento en la disnea, tos y/o expectoración (volumen o purulencia) basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificación del tratamiento regular. Éstas empeoran el curso natural de la enfermedad, deterioran la calidad de vida y la función pulmonar, aumentan la mortalidad e incrementan los costos por utilización de servicios de salud.

Diagnóstico Se basa exclusivamente en la presentación clínica (síntomas respiratorios). No existe un biomarcador o conjunto de ellos que permitan confirmar o descartar el diagnóstico. La forma de presentación es variable pudiendo el inicio ser agudo o gradual. Se ha podido caracterizar dos tipos de pacientes según la frecuencia de exacerbaciones

Exacerbador Frecuente: Individuos con ≥2 exacerbaciones al año; separadas cada una por al menos 4 semanas desde el final del tratamiento de la exacerbación previa o 6 semanas desde inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento. Exacerbador Infrecuente: Son aquellos con ≤ 1 exacerbaciones por año.

Etiología La infección respiratoria. La mala adherencia al tratamiento. Los factores ambientales como la exposición a dióxido de azufre, ozono, y otras partículas. Las bajas temperaturas. En algunos casos no es posible identificar la causa

Etiología

Diagnóstico Diferencial Enfermedades pulmonares: Neumonía, derrame pleural, neumotórax, TEP, obstrucción de la vía aérea alta, aspiración recurrente. Enfermedades no pulmonares: Arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica, ICC, trastornos de ansiedad o pánico. Otros: Drogas tales como β bloqueantes no selectivos o sedantes.

Exacerbación de la EPOC de manejo ambulatorio En todas las E-EPOC aumentar la frecuencia de broncodilatadores de acción corta (salbutamol, ipratropio o combinación) en aerosol o nebulización. En presencia de aumento del volumen y purulencia del esputo usar antibióticos. Ante el empeoramiento de la disnea agregar prednisona vía oral (30- 40 mg/día por 7-14 días) o su equivalente. La consulta y tratamiento precoz con antibióticos y esteroides sistémicos acortan el periodo de recuperación.

La intensidad de los síntomas no pone en peligro la vida del paciente. Condiciones generales en los pacientes con E-EPOC de manejo ambulatorio La intensidad de los síntomas no pone en peligro la vida del paciente. No tiene enfermedad concomitante o si la tiene está bien controlada. No ha tenido hospitalizaciones por EPOC en los seis meses anteriores. Tiene apoyo domiciliario adecuado. Tolera bien la vía oral.

Tiempo de recuperación y seguimiento La recuperación de los síntomas y la función pulmonar después de una E-EPOC es lenta y puede ser superior a un mes en algunos pacientes. Durante la E-EPOC es importante instruir al paciente para que consulte nuevamente si no presenta mejoría en las primeras 72 horas. Se recomienda una consulta control dentro de los siguientes 15 días.