SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA  

“PRIMERO NO HACER DAÑO”. LA PRIMERA LEY ÉTICA, Y QUIZÁS LA MÁS ANTIGUA, QUE GOBIERNA UN SISTEMA DE SALUD ES “PRIMERO NO HACER DAÑO”.

FORMATO DE NOTAS Y REGISTRO CLINICO DE ENFERMERÍA DEL MONITOREO DEL PUERPERIO QUIRÚRGICO Y FISIOLÓGICO   DAM/ENF/2018 – 03

El Programa de Acción Especifica de la salud Materna y Perinatal del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR) vinculado estrechamente al Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013-2018, en la Meta II. México Incluyente, el Programa Nacional para la Igualdad de Oportunidades y la no Discriminación contra las Mujeres 2013-2018, se vincula estrechamente con la finalidad de acelerar la obtención de resultados de impacto en la salud materna y perinatal.

El Proceso de Atención de Enfermería con Enfoque de Riesgo es fundamental para contribuir en la disminución de morbilidad y mortalidad durante el Puerperio Inmediato a través de las intervenciones que realiza el personal de enfermería en la paciente obstetra durante las primeras 24 horas después del parto en las áreas de: Toco cirugía, Recuperación, Área de Bajo Riesgo, Hospitalización Ginecología y Obstetricia y en la Unidad de Cuidados Intensivos NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016. PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA

El Departamento de Enfermería, a través de la Dirección de Atención Médica de los Servicios de Salud De Veracruz, se hace la propuesta de un formato de enfermería con elementos metodológicos básicos, estructurados para la documentación de las mejores prácticas de enfermería, con la finalidad de documentar el otorgamiento del cuidado como una de las actividades prioritarias de enfermería enmarcadas en el Objetivo 2. Del Programa Sectorial de Salud 2013-2018. Donde se especifica que es necesario “Impulsar el desarrollo de procesos y proyectos clínicos y administrativos bajo un enfoque de innovación y mejora continua que contribuya a la calidad y seguridad del paciente”. 2.1.2. Impulsar la generación de proyectos de innovación y mejora continua con participación intersectorial a fin de elevar la competitividad.

OBJETIVO GENERAL.  Que en las 59 Unidades de Segundo Nivel del Estado de Veracruz, todas las pacientes que cursan en Puerperio inmediato quirúrgico y/o fisiológico sean identificadas mediante el monitoreo de las variables fisiológicas (signos vitales y signos de alarma) dentro de las primeras 24 horas con el fin de detectar datos de alarma que pudieran poner en riesgo su vida, con un enfoque de riesgo.   NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016. PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA

SUSTENTACIÓN NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016. PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA GPC para la Vigilancia y Manejo del TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-052-08 10 Acciones en Seguridad del paciente (CNCSS 2002-2006) Metas Internacionales de Seguridad del Paciente en Estándares para Certificar Hospitales 2015 2ª. Edición Acciones Esenciales para la Seguridad del paciente. CSG, SS, DGCES 2017

DESCRIPCION DE LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA. El formato de notas y registro clínico de enfermería del monitoreo del puerperio quirúrgico y fisiológico en el segundo nivel de atención cuenta con:  

Registra los datos generales de acuerdo a la AESP, Nombre y Fecha de Nacimiento, así como Número de Expediente como está establecido Número de cama, Peso, Talla, Grupo Sanguíneo. Un rubro para identificar datos Generales Número Gesta, de partos, Cesáreas, así como la identificación de acuerdo al triage obstétrico. Rubro para registrar el Diagnóstico de Ingreso y Diagnóstico de Egreso de acuerdo a la evolución clínica de la paciente al servicio correspondiente Rubro para Registra el ingreso de la paciente a los diversos servicios: Toco cirugía, Recuperación, Bajo Riesgo etc. Vigilancia y valoración del puerperio inmediato a través del registro, valoración e identificación oportuna de signos y síntomas con enfoque de riesgo. En la Primera Hora cada 15 minutos, en la Segunda Hora cada 30 minutos, en la tercera hora y hasta la Cuarta Hora se realiza el monitoreo cada hora. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-2016. PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, Y DE LA PERSONA RECIEN NACIDA

De igual forma y también de suma importancia el registro del tono uterino: Valora el tono uterino. La consistencia del útero después del parto debe ser dura, Esto es indicativo de una correcta contracción, Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio de consistencia dura y firme así como vigilancia estrecha de sangrado transvaginal y coloración de tegumentos datos objetivos y subjetivos que nos permitan identificar oportunamente inestabilidad hemodinámica en la paciente durante el puerperio inmediato. Identificar el dolor de acuerdo a la Escala Visual Análoga del Dolor del 1 al 10 para realizar las intervenciones de Enfermería. De suma importancia registra la cantidad de orina (URESIS) en mililitros ml como indica el monitoreo, en caso de Oliguria, Anuria o cualquier otro dato objetivo en las características de la Diuresis deberá registrarse

Una buena regla nemotécnica para recordarlas son las 4«T»: Tono (atonía uterina) Tejido (retención de productos de la concepción) Trauma (lesiones del canal genital) Trombina (alteraciones de la coagulación) Atonía uterina: es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las HPP

Registro de lo observado en la paciente de acuerdo a la actividad de ambulatoria de acuerdo a los siguientes criterios: Sin movimientos, movimientos incompleto y movimiento activo Rubro para soluciones y/o hemoderivados. Registra la solución de base indicada 8 solución para 8, 12, 24 horas) anotando solo la cantidad prescrita como se mencionó anteriormente cada 8 h, cada 12 h, cada 24 horas, etc. Y en caso de ministrar hemoderivados solo registrará si se trata de Concentrado de Eritrocitos o Paquete Globular, PFC Plasma Fresco Congelado, CP Concentrados Plaquetarios o aféresis plaquetaria. U otro hemoderivado. El registro a detalle se realiza en el formato establecido para el procedimiento de transfusión de hemoderivados y en el formato de doble verificación de hemoderivados, indicando la cantidad pendiente por pasar al enlace de turno.

Registro de Medicamentos Registro de Medicamentos. Solo registrará aquellos medicamentos importantes para la evolución del puerperio inmediato por ejemplo OXITOCINA, MISOPROSTOL, CARBETOCINA, O ALGUN ANALAGESICO PRN. El tratamiento de la paciente según las indicaciones médicas se realiza en la hoja de registros clínicos de enfermería y registrará las dosis, vía de administración y horario de acuerdo a los 7 correctos para la ministración de medicamentos descritas en AESP No. 3 Registrará su nombre completo, y número de matrícula y en caso de contar con cédula profesional anotara su número de cédula profesional.

INSTRUCTIVO: Descripción de actividades

Durante En la Primera Hora cada 15 minutos se valora: Enfermera   7 Durante En la Primera Hora cada 15 minutos se valora: TENSIÓN ARTERIAL: Tensión Arterial se registrará por expresión numérica determinada por auscultación directa a través de esfigmomanómetro o en caso de tener monitor con módulo de presión no invasiva se registrará a través del mismo: por ejemplo 110/70 mmHg

Enfermera   7 FRECUENCIA CARDIACA se registrará por expresión numérica determinada por auscultación directamente en la región precordial, a través de la determinación del pulso, o directamente tomada a través de dispositivo electrónico (monitor electrocardiográfico) mismo que por control de calidad se recomienda realizarlo de las tres maneras citadas por ejemplo 70 lpm (latidos por minuto) FRECUENCIA RESPIRATORIA: se registrará por expresión numérica determinada por auscultación directamente en la región torácica o en caso de que el paciente se encuentre con soporte mecánico ventilatorio se registrará a través de los parámetros del ventilador por ejemplo 18 rpm (respiraciones por minuto)

Enfermera   7 RESPIRACIÓN: Registra la valoración de la respiración observada en la paciente ponderando según sean las características de la siguiente manera: 0-DEFICIENTE 1-SUPERFICIAL 2-PROFUNDA TEMPERATURA: Registra con numeración arábiga el dato obtenido por ejemplo 36.5 Grados centígrados SATURACIÓN DE OXÍGENO: Registra con numeración arábiga el dato obtenido por ejemplo 90% GLUCOMETRÍA: Registra con numeración arábiga el dato obtenido mediante la tira en el Glucómetro por ejemplo: 99 mg/dl.

ESTADO DE CONCIENCIA 0 - INCONSCIENTE 1 - OBNUBILADA 2 – ALERTA Enfermera   7 ESTADO DE CONCIENCIA: Registra la valoración del estado neurológico de la paciente observada ponderando según sean las características de la siguiente manera: ESTADO DE CONCIENCIA 0 - INCONSCIENTE 1 - OBNUBILADA 2 – ALERTA TONO UTERINO: Valora el tono uterino. La consistencia del útero después del parto debe ser dura, Esto es indicativo de una correcta contracción, Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio de consistencia dura y firme.

COLORACIÒN TEGUMENTOS 0 - CIANÒTICA 1 -PÀLIDA 2 - ROSA (NORMAL) Enfermera   7 COLORACIÓN DE PIEL O TEGUMENTOS: Registra la valoración según sean las características observadas como se describe a continuación: COLORACIÒN TEGUMENTOS 0 - CIANÒTICA 1 -PÀLIDA 2 - ROSA (NORMAL) SANGRADO TRANSVAGINAL. Registra de acuerdo a la valoración objetiva como 0 - ESCASO, 1 - NORMAL 2 - ABUNDANTE

Registra en caso de no existir datos de infección, dolor, calor como Enfermera   7 EPISIORRAFIA: Registra en caso de no existir datos de infección, dolor, calor como N = NORMAL o si observa datos de infección registra I = INFECCIÒN DOLOR de acuerdo a la Escala Visual Análoga del Dolor del 1 al 10 URESIS Registra la cantidad de orina en mililitros (ml) como indica el monitoreo, en caso de Oliguria( <0.4ml x Kg X Hr.); Anuria(<2ml X Kg X Hr.) o cualquier otro dato objetivo en las características de la Diuresis deberá avisar de inmediato al Médico de Guardia

ACTIVIDAD DEAMBULACIÒN Enfermera   7 ACTIVIDAD DEAMBULACIÒN Registra lo observado en la paciente de acuerdo a los siguientes criterios ACTIVIDAD 0 SIN MOVIMIENTOS 1 MOVIMIENTOS INCOMPLETOS 2 MOVIMIENTO ACTIVO

SOLUCIONES Y/O HEMODERIVADOS. Enfermera   8 SOLUCIONES Y/O HEMODERIVADOS. Registra la solución de base indicada 8 solución para 8,12, 24 horas) anotando solo la cantidad prescrita como se mencionó anteriormente cada 8 h, cada 12 h, cada 24 horas, etc. Y en caso de ministrar hemoderivados solo registrará si se trata de Concentrado de Eritrocitos o Paquete Globular, PFC (Plasma Fresco Congelado) CP (Concentrados Plaquetarios) o AFERESIS PLAQUETARIA. U otro hemoderivado. El registro a detalle se realiza en el formato establecido para el procedimiento de transfusión de hemoderivados y en el formato de doble verificación de hemoderivados, indicando la cantidad pendiente por pasar al enlace de turno

Enfermera   9 MEDICAMENTOS. Solo registrará aquellos medicamentos importantes para la evolución del puerperio inmediato por ejemplo OXITOCINA, MISOPROSTOL, CARBETOCINA, O ALGUIN ANALAGESICO PRN. El tratamiento de la paciente según las indicaciones médicas se realiza en la hoja de registros clínicos de enfermería y registrará las dosis, vía de administración y horario de acuerdo a los 7 correctos para la ministración de medicamentos descritas en AESP No. 3

Enfermera   10 Registrará su nombre completo, y número de matrícula y en caso de contar con cédula profesional anotara su número de cédula FIN

Sol. Hartman 1000 ml para 4 h 10:20 h 250 ml/h Paracetamol 1 gr IV 12:00 H

Elaboró L.E.E José Antonio Juárez García Jefe de Enfermería Del Centro De Alta Especialidad Dr. Rafael Lucio   Revisó L.E.E Dula Contreras Hernández Jefe del Departamento Estatal SESVER L.E.E Ana Patricia Trujillo González Supervisora de Programas especiales SESVER

GRACIAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CAE 2018 L.E. JOSÉ ANTONIO JUÁREZ GARCÍA