UOG Journal Club: Noviembre 2018 Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK F. D’Antonio , B. Thilaganathan, A. Laoreti and A. Khalil, en nombre de la Colaboración Investigativa Obstétrica del Suroeste del Támesis (STORK) Volumen 52, Numero 5 Slides de Journal Club preparadas por Dr Yael Raz (Editor de UOG para practicantes) Traducido por el Dr Ruben D Fernandez Jr.

Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Introducción La discordancia de peso al nacer es una de los mayores determinantes de mortalidad perinatal en embarazo gemelar, irrespectivamente de la corionicidad, pero su rol en determinar la morbilidad perinatal es todavía controversial. La discordancia de peso al nacer ha sido asociado con una multitud de resultados adversos que incluyen parto pretérmino, distres respiratorio y admisión a unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU). Una multitud de puntos de cortes de discordancia de peso se han sugerido estar asociadas con resultado de embarazo adverso, pero no se ha establecido cual de esos provee la mejor combinación de sensibilidad y especificidad.

Objetivos del estudio Primaria Secundaria Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Objetivos del estudio Primaria Investigar la asociación entre discordancia de peso y morbilidad neonatal en embarazo gemelar que progresa por lo menos a las 34 semanas de gestación. Secundaria Determinar la exactitud predictiva de la discordancia de peso entre gemelos para el riesgo de morbilidad neonatal.

Métodos Inclusión Exclusión Estudio cohorte retrospectivo. Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Métodos Estudio cohorte retrospectivo. Inclusión Todos los embarazos gemelares registrados para control prenatal entre 2000 y 2009 en 4 hospitales (Hospitales de St George’s, Kingston, Epsom y St Helier) de la región suroeste del Támesis del grupo de colaboración investigativa obstétrica de Londres (STORK). Exclusión Terminaciones de embarazo. Anormalidades fetales o cromosómicas. Casos afectadas por el síndrome de transfusión feto-feto (TTTS). Embarazos de corionicidad desconocida. Embarazos monocoriales monoamnióticos. Gestaciones múltiples de alto orden. Embarazos complicados con óbito. Parto antes de las 34 semanas.

Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Métodos Edad gestacional fue determinada de acuerdo LCC del gemelo mayor en el ultrasonido de 11-14 semanas. La corionicidad fue determinada por evaluación ultrasonográfica de acuerdo al numero de placentas y la presencia del signo “T” o lambda, y se confirmó después del nacimiento. Una evaluación fetal estructural rutinaria se realiza entre las 18-22 semanas. Gemelos monocoriónicos (MC) tuvieron dos rastreos ultrasonográficos adicionales alrededor de las semanas 17 y 19 para identificar hallazgos tempranos de STFF (TTTS).

Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Métodos Modo de evacuación se determino de acuerdo a los deseos individuales de cada paciente y de la experiencia clínica propia del obstetra que lo atendía. La evacuación era planificada desde las 37 semanas de gestación en embarazos gemelares bicoriónicos (DC) biamnióticos y desde las 36 semanas en embarazos gemelares monocoriónicos (MC) biamnióticos. Discordancia del peso al nacer se calculo así: (peso al nacer de gemelo mayor − peso al nacer de gemelo menor) x100 peso al nacer de gemelo mayor

Métodos – Resultado primario Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Métodos – Resultado primario La incidencia de morbilidad neonatal compuesta fue definida como la ocurrencia de por lo menos uno de los siguientes resultados en cualquier gemelo: Morbilidad respiratoria (incluyen síndrome de distres respiratorio, taquipnea transitoria del recién nacido, presión positive continua de la vía área por lo menos 24h, ventilación mecánica, necesidad de oxigeno suplementario, hipertensión pulmonar o BPD). Morbilidad infecciosa (incluyendo neumonía, meningitis y sepsis probada con cultivo). Morbilidad neurológica (incluyendo convulsiones , Hemorragia Intraventricular III o IV y PVL grado II o III detectada por ultrasonido). Hipoglicemia (glucosa sanguínea < 2.2 mmol/L). Hipotermia (temperatura corporal < 36.0 ◦ C). Ictericia y necesidad de fototerapia. NEC (cualquier grado). ROP (cualquier grado).

Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Resultados Este estudio incluyo 950 embarazos gemelares (768 DC, 182 MC) que se evacuaron desde las 34 semanas de gestación. Siete fetos que tuvieron muerte intrauterina (cuatro DC y tres MC) y cuatro muertes neonatales (una temprana y tres tardías, todas ocurrieron en embarazos DC) fueron excluidas y 939 embarazos gemelares (760 DC, 179 MC) fueron disponibles para análisis. No existió ningún caso de muerte de gemelo después de la muerte de un feto si ocurriera después de las 34 semanas de gestación. La incidencia de morbilidad neonatal compuesta en esta cohorte de embarazos gemelares fue de 16.9% (95% CI, 14.6–19.5).

Resultados – Características del estudio cohorte Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Resultados – Características del estudio cohorte No hubo diferencia significativa en la proporción de embarazos con discordancia de peso al nacer ≥ 5% o ≥ 10% entre aquellos complicados por morbilidad neonatal y aquellos que no, mientras las discordancias de peso al nacer ≥ 15%, ≥ 20%, ≥25% y ≥30% fueron significativamente mas comunes en embarazos afectados con morbilidad neonatal comparados con que aquellos que no.

Resultados – Predictores de morbilidad neonatal Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Resultados – Predictores de morbilidad neonatal Edad gestacional al nacer, percentil de peso al nacer y discordancia de peso al nacer pero no corionicidad o presencia de por lo menos un gemelo SGA, fueron asociados independientemente con el riesgo de morbilidad neonatal. Edad gestacional al nacer, percentil de peso al nacer y discordancia de peso al nacer pero no corionicidad o presencia de por lo menos un gemelo SGA fueron asociados independientemente con el riesgo de admisión a UCIN.

Resultados - Características del estudio cohorte Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Resultados - Características del estudio cohorte estratificado por el grado de discordancia -Tasa de morbilidad neonatal fue significativamente mayor en el gemelo menor comparado con el mayor, ambos en la población total y en embarazos DC (P < 0.001) -No hubo diferencia en los embarazos MC (P = 0.772).

Resultados – Riesgo de morbilidad neonatal y admisión a UCIN Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Resultados – Riesgo de morbilidad neonatal y admisión a UCIN en diferentes cortes de discordancia Aumento en el riesgo de morbilidad neonatal con el aumento de los cortes de la discordancia de peso al nacer (exactitud predictiva pobre en general) Discordancia de peso al nacer entre gemelos tiene una exactitud predictiva pobre en general para morbilidad neonatal. Corte optimo es 17.6% (sensibilidad 35.2%, especificidad 83.2%).

Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Resultados – Exactitud diagnostica de diferentes cortes de discordancia de peso al nacer entre gemelos Cortes de discordancia de pesos comunmente aceptados

Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Discusión No existen guías que indique cuantos ultrasonidos deberían de realizarse en embarazos gemelares MC y DC que están afectados con discordancia en el crecimiento. El manejo se basa en la practica local. Varios cortes de discordancia de peso se han reportado estar asociados con resultado adverso del embarazo: guía de NICE ≥ 25%, guías ACOG > 20%. Tales diferencias en la definición de la discordancia de peso significativa pueden explicarse por la inclusión de casos afectados por anomalías o complicaciones como ser STFF, el cual es mas probable que experimente resultado adverso perinatal, diferencias en las definiciones de resultado adverso en el embarazo, y la falta de estratificación del análisis de acuerdo a la corionicidad y edad gestacional durante la valoración y al nacer.

Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Discusión D’Antonio et al. ha reportado previamente que la discordancia de peso esta asociada independientemente con el riesgo de mortalidad perinatal en embarazos gemelares, sin importar la corionicidad. Este estudio confirma que la discordancia de peso esta asociada con aumento de riesgo en la morbilidad neonatal, sin importar la corionicidad. Este hallazgo puede ser sorprendente al inicio en vista de la asociación reportada entre monocorionicidad y morbilidad perinatal, pero este análisis incluyo solo embarazos que terminaron ≥ 34 semanas de gestación, cuando hubo perdida del embarazo o parto pretérmino debido a complicaciones asociadas con la monocorionicidad como ser STFF, raramente ocurrio. El manejo de gemelos discordantes de crecimiento debe tomarse en cuenta la corionicidad en vista del alto riesgo de mortalidad y resultados neurológicos adversos observados en casos de perdida de ambos gemelos en embarazos MC.

Implicaciones para la practica Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Implicaciones para la practica La valoración del grado de discordancia en el peso durante el tercer trimestre garantiza anticipar el riesgo de perdida fetal y resultado adverso del embarazo, y asegurar que un seguimiento apropiado y un plan de evacuación sean establecidos. La discordancia de peso per se no debe de usarse como indicación primaria de evacuación. Evacuación iatrogénica temprana reducirá el riesgo de mortalidad pero aumentara el riesgo de morbilidad, ya que la edad gestacional al parto permanece como el determinante principal de resultado perinatal en embarazos gemelares.

Implicaciones para la practica Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Implicaciones para la practica La patofisología del crecimiento discordante en embarazos gemelares MC y DC es diferente. El crecimiento discordante en embarazos gemelares DC es causado principalmente por el tamaño y función placentaria discordante. En embarazo gemelar MC, esta influenciada por la dirección del intercambio de flujo sanguíneo a través de las anastomosis placentarias. Por eso, la detección prenatal de crecimiento discordante en embarazo gemelar MC requiere una evaluación Doppler pronta cuidadosa del patrón de flujo de la arteria umbilical. A la inversa, el manejo de la discordancia de peso en el embarazo gemelar DC debe de ser en guiada primariamente de acuerdo a la edad gestacional. Evacuación iatrogénica temprana esta asociada a un aumento del riesgo de morbilidad perinatal, dado el riesgo menor total de mortalidad en gemelos afectados por crecimiento discordante.

Implicaciones para investigación Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Implicaciones para investigación El bajo peso al nacer es reconocido universalmente como un contribuidor independiente de mortalidad y morbilidad perinatal en embarazos únicos. La patofisología de esta asociación no ha sido claramente dilucidada, pero es plausible que la discordancia de peso pueda representar un estatus de desarrollo placentario anormal y de repartición entre los dos gemelos, llevando a un patrón de crecimiento aberrante y aumento de riesgo de resultados perinatales adversos, sin importar del percentil de peso. Mas estudios se necesitan para comprobar esta base patofisiológica de este hallazgo.

Fortalezas Limitaciones Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Fortalezas Limitaciones Tamaño de muestra grande. Exclusión de casos afectados por anomalía o STFF. Valoración de fortaleza de la asociación de discordancia de peso con y su exactitud predictiva para morbilidad neonatal. Estratificación incluyo solo gemelos nacidos después de 34 semanas de manera de reducir la contribución de la edad gestacional al nacer para determinar el resultado perinatal. Diseño retrospectivo. Valoración de un puntaje compuesto para morbilidad neonatal. Edad gestacional al nacer permaneció asociada independientemente con el riesgo de morbilidad neonatal. Falta de estratificación de acuerdo a la severidad de los diferentes resultados explorados y de acuerdo a las diferentes edades gestacionales al nacer. Datos de Doppler fetal no fueron disponibles para todos los casos.

Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Resumen Embarazos gemelares afectados por morbilidad neonatal después de las 34 semanas tuvieron una mayor discordancia de peso al nacer entre gemelos comparada con aquellos que no fueron afectados. También fueron evacuados a una edad gestacional menor. Riesgo de morbilidad neonatal aumento con el aumento en el grado de discordancia de peso al nacer. Edad gestacional al nacer y discordancia de peso al nacer, pero no corionicidad o diagnostico de SGA en cualquier gemelo, fueron asociados independientemente con el riesgo de morbilidad neonatal. La exactitud predictiva total de discordancia de peso al nacer para morbilidad neonatal fue pobre. Estudios multicéntricos prospectivos grandes se necesitan para cerciorar la contribución actual de discordancia de peso entre gemelos para el riesgo de morbilidad neonatal y determinar si cortes diferentes de discordancia de peso deben de usarse para diferentes edades gestacionales.

Discordancia de peso al nacer y morbilidad neonatal en embarazo gemelar: análisis del cohorte de embarazo múltiple STORK D’Antonio et al., UOG 2018 Puntos para discusión El crecimiento discordante es causado, por lo menos parcialmente, por tamaño y función placentaria discordante. Por ende, es razonable creer que la discordancia ocurrirá mas temprano dependiendo del espacio entre las placentas: Afectara la edad gestacional al diagnostico el efecto del riesgo de morbilidad neonatal? El intervalo entre diagnostico y evacuación afecta el riesgo de morbilidad neonatal? El modo de evacuación fue determinada de acuerdo a los deseos de los pacientes y la experiencia clínica de cada obstetra asistente. Afectara el modo de evacuación la morbilidad en gemelos discordantes?