MIRADA AL FUTURO Dra. Doris Lituma

Función esencial Aseguramiento en salud

Agentes y Funciones de un Sistema de Salud ROLES/ FUNCIONES 1.Modulador/ Regulador Modulación/ Regulación Establece reglas de funcionamiento del sistema 2. Financiador Financiamiento Contribuye a pagar los costos de los servicios de salud (mancomunación de fondos) 3. Asegurador Aseguramiento Provee cobertura de seguro de salud (venta, afiliación, cobranza y recaudación) Desarrollar mecanismos de pago a prestadores de servicios de salud institucionales e individuales - Auditoria de seguros y auditorías médicas 4. Articulador Articulación Organiza a los proveedores de servicios de salud 5. Proveedor Provisión Produce y entrega servicios de salud 6. Consumidor 6. Consumo Obtiene servicios de salud – Estado debe proteger derechos Londoño, Frenk -Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina http://www.iadb.org/res/publications/pubfiles/pubwp-353.pdf

Relaciones entre asegurador, prestador y asegurado ADQUISICIÓN DE SEGURO (1) CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (3) CONTROL DE COSTOS Y GASTOS DE SALUD (5) GESTIÓN DE RIESGO MONITOREO DE LOS ESTANDARES DE LA ATENCIÓN Fallas de mercado en ausencia de asegurador: Asimetría de información e inducción a la demanda Problema de agencia Selección adversa y selección de riesgo Riesgo moral SIS Afiliados al SIS IPRESS (GORES, DIRIS, Institutos y hospitales) Funciones claves de un asegurador Ventas Afiliación – Desafiliación – cambio de afiliación Cobranza Recaudación Desarrollar mecanismos de pago a prestadores de servicios de salud institucionales e individuales Auditoria de seguros y auditorías médicas Londoño, Frenk -Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina http://www.iadb.org/res/publications/pubfiles/pubwp-353.pdf

Relaciones entre asegurador y asegurado Afiliación Fomentar el empoderamiento y cultura de aseguramiento en salud (MIDIS) Promoción de derechos y deberes ciudadanos en salud con enfoque de interculturalidad. Cambio de afiliación de ciudadanos con CSE no pobres 1 700 000 del régimen subsidiado a régimen semicontributivo según cronograma establecido. Implementación de Oficinas de Atención al Asegurado (OAAS) integrado con RENIEC. Promover afiliación al régimen semi-contributivo: Universidades públicas, privadas a nivel nacional, MYPES Gestión de cobranza -Banco de la Nación para información oportuna de los ingresos de pagos del SIS independiente y MEF para transferencias de aportes de NRUS al SIS. Desafíos MIDIS – SIS no es programa social ni intervención Pública focalizada MIDIS – Se prolongó el Vencimiento de CSE de 7 millones de afiliados a SIS subsidiado Interoperabilidad – Mesas de trabajo con SuSalud, y RENIEC Integridad – Afiliación posterior a inicio de atención de salud en las IPRESS

Relaciones entre asegurador y prestador CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Diferenciar primer nivel y nivel hospitalario Con base en un plan de salud Con prioridades sanitarias y en el marco de las RIS Mejorar convenios y contratos de compra de servicios de salud (IPRESS publicas y/o privados) Desarrollar procesos de contratación transparentes. Marco presupuestal anual. CONTROL DE COSTOS Y GASTOS DE SALUD Auditoria de seguros, incluye afiliación, control prestacional y control financiero en un proceso integrado con herramientas informáticas actualizadas. Supervisión de la ejecución financiera global RO; RDR y Dy T. Evaluación de tecnologías sanitarias rol del INS y DIGEMID

Control prestacional Incentivar actividades de promoción - prevención y telesalud. Inicio del nuevo modelo de Control prestacional del SIS, en hospitales a nivel nacional (Auditoria concurrente y posterior), se encuentra en proceso la contratación CAS de 31 auditores médicos que serán asignados a IPRESS de mayor complejidad a nivel nacional. Revisión y aprobación de procedimientos especializados con prestadores seleccionados (no incluido en tarifarios). Implante coclear Incorporación en tarifario de procedimientos especializados: INSNSB (46 pruebas de laboratorio para trasplantes) y Tamizaje Neonatal (Maternidad y San Bartolomé). Asistencia técnica a las GMR, UDR. Cambio radical en los aplicativos informáticos del SIS : Plataforma SOASIS Aprobacion del procedimiento de actualización trimestral de reglas de validación y consistencia.

Control financiero Proceso de negociación, valorización y liquidación clara y transparente para sostenibilidad financiera Definición de mecanismos de pagos: Per capita para primer nivel de atención. Hospitales consumo y preliquidado? Análisis integral de evaluación presupuestal por toda fuente Evaluar el gasto en reposición y gestión Evaluar el gasto con relación a las prestaciones de salud y evaluar el componente de reposición. Proceso de gestión de fraude: detección, ajuste negativo y denuncia. Asistencia técnica a las GMR, UDR e IPRESS

FISSAL Se han mejorado los procesos administrativos de la Unidad Ejecutora al ser incluidos en la Administración del pliego. Proceso de contratación de Servicios de Hemodiálisis bajo el marco de la ley de Contrataciones, que ha permitido un ahorro del 25%. Incluirá sistema de Identificación biométrica en todas las IPRESS contratadas. En revisión nuevas patologías de alto costo para ser incorporados al FISSAL Cirugías cardiovasculares complejas Trasplante cardiaco Grandes quemados Prematuridad extrema

Modernización del SIS ASEGURAMIENTO UNIVERSAL: Se ha participado elaborado propuesta de ley de Obligatoriedad del Aseguramiento Universal en coordinación con el DVMPAS y SUSALUD. Propuesta de una nueva estructura y nuevo ROF que incorpore al SIS y FISSAL en una nueva institución como verdadera IAFA Publica. Conformación de Comité para la formulación de nuevos convenios de compra de servicios, para lo cual se cuenta con la participación de consultores con amplia experiencia internacional para definir los mecanismos de financiamiento, y de pago 2019.

Indicadores de gestión SIS

PREVENCION DE RIESGOS EN ASEGURADOS DEL SIS A NIVEL NACIONAL Seguro Integral de Salud PREVENCION DE RIESGOS EN ASEGURADOS DEL SIS A NIVEL NACIONAL Objetivo : 60 % De cada 100 afiliados más de 30 asegurados SIS han sido atendidos con prestaciones preventivas. Como meta se espera que un 60% de los afiliados utilice prestaciones preventivas. Los datos de Octubre están en proceso de validación. FUENTE: Registro SIASIS atendidos Registro SUSALUD afiliados SIS

PREVENCION DE RIESGOS EN ASEGURADOS DEL SIS A NIVEL NACIONAL Seguro Integral de Salud PREVENCION DE RIESGOS EN ASEGURADOS DEL SIS A NIVEL NACIONAL FUENTE: Registro SIASIS atendidos Registro SUSALUD afiliados SIS

SIS Seguro Integral de Salud ANEMIA – EFECTIVIDAD DE LAS PRESTACIONES PARA RECUPERACIÓN DE ANEMIA EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 12 MESES Objetivo : 98 % De cada 100 niñ@s afiliados al SIS y Tamizados , 58 han reportado diagnóstico de anemia. De los diagnosticados con anemia, un 71% han iniciado tratamiento hasta los 30 días posteriores al diagnostico. Los datos de octubre están en proceso de validación. Se utilizó este rango de edad, pues está asociado a mayor seguimiento en los centros de atención de primer nivel. El 60% de los niños entre 6 y 12 meses con diagnóstico de anemia, asegurados en el SIS, reciben tratamiento. Se revisará niños con tratamiento recuperados. Los porcentajes del año 2018 son mejores que en el 2017. FUENTE: Registro SIASIS atendidos

Comparativo 2017 y 2018 Enero - Setiembre SIS Seguro Integral de Salud EFECTIVIDAD DE LAS PRESTACIONES PARA RECUPERACIÓN DE ANEMIA EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 12 MESES Comparativo 2017 y 2018 Enero - Setiembre De los niños asegurados en el SIS entre 6 y 12 meses con diagnóstico de anemia solo se le brinda tratamiento a cerca del 70%. Se revisará niños con tratamiento recuperados. Los porcentajes del año 2018 son mejores que en el 2017. FUENTE: Registro SIASIS atendidos

SIS Seguro Integral de Salud EFECTIVIDAD DE LAS PRESTACIONES PARA RECUPERACIÓN DE ANEMIA EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 12 MESES FUENTE: Registro SIASIS

EFICIENCIA EN USO DEL FINANCIAMIENTO SIS Seguro Integral de Salud EFICIENCIA EN USO DEL FINANCIAMIENTO SIS Objetivo: 80 % Al finalizar el año calendario se espera que las IPRESS ejecuten más del 80% de los recursos financieros transferidos en reposición de medicamentos, insumos y dispositivos médicos. Pendiente ejecución de la compra corporativa liderada por CENARES. Se espera incrementar el porcentaje de reposición en 2018. FUENTE: Registro SIS GNF devengados El 2017 las transferencias fueron fraccionadas y tardías

SIS Seguro Integral de Salud EFICIENCIA EN USO DEL FINANCIAMIENTO SIS Reposicion/ Total devengado a Octubre 2018 FUENTE: Registro SIS GNF devengados al 07 de noviembre 2018